胰瘘的内镜诊治进展

孙力祺 王伟 金震东 李兆申

海军军医大学附属长海医院 消化内科，上海 200433

【提要】 胰瘘是胰液外漏所引起的一系列临床综合征，诊断主要依靠引流液的实验室检查及影像学技术，而胰瘘的治疗则是临床工作的难点。近年来随着消化内镜技术的发展，主要包括内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)和内镜超声(EUS)引导的经体腔引流，为胰瘘的治疗提供了新的方法和思路。ERCP治疗胰瘘是通过十二指肠乳头放置胰管支架，将胰液引流入十二指肠，减少胰液对瘘口的刺激促进瘘口愈合。EUS引导的经体腔引流主要针对胰周液体积聚，是通过在胃、十二指肠和胰周液体间放置支架引流而实现的。本文就内镜治疗胰瘘的进展作一探讨。

胰瘘是由各种原因引起主胰管及其分支破裂使胰液外漏从而引起一系列的临床综合征[1]。胰瘘不是一种独立的疾病，而是胰腺疾病和创伤后的并发症。引起胰瘘的原因很多，主要包括胰腺外科手术、胰腺周围外科脏器手术、胰腺外伤、急性和慢性胰腺炎以及胰腺癌等。本文主要就非外科手术引起胰瘘的内镜治疗进行介绍。

一、胰瘘的特征

急、慢性胰腺炎或胰腺癌只要伴有主胰管或分支胰管的损伤，几乎都有胰瘘的发生[2]。胰瘘的临床特征及表现取决于发生的部位、瘘口的大小和身体承受能力，可以从完全没有症状到腹痛到严重的脓毒血症，甚至影响生命。其常见症状主要包括发热、恶心、肠梗阻、心动过速和高血压等[3-4]。大部分分支胰管损伤的胰瘘只伴有少量的胰液漏出，可在较短的时间内自行愈合，但较大分支胰管或主胰管损伤造成的胰瘘需要临床干预处理。

胰瘘的转归复杂多样。胰腺炎后胰瘘最经典也是最常见的转归是假性囊肿的形成，其他转归形式包括包裹性坏死(walled-of pancreatic necrosis，WON)、胰源性腹水、内瘘外瘘、由胸膜瘘导致的胸腔积液甚至心包积液等。而由上述转归引起的临床症状也变化多样，假性囊肿可以引起局部的压迫症状，包括腹胀、恶心、胰源性门脉高压等，继发性感染也可以见于假性囊肿中。WON的症状与假性囊肿相似，但继发性感染的风险更高[5]。胸膜瘘可以导致呼吸困难、胸膜粘连、胸腔感染等并发症。心包瘘可以引起急性或慢性心包填塞、心包粘连等并发症。

二、胰瘘的诊断

胰瘘的经典诊断方法为内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)，若发现造影剂外渗诊断即可成立，但ERCP可能会引起或加重胰腺炎。随着腹部超声、CT、MRCP和内镜超声(EUS)等高清影像学技术的发展，无创而清晰地显示胰周和胰管内情况已经成为可能，这些检查技术逐渐替代了ERCP在胰瘘诊断中的作用。经皮或EUS引导的细针穿刺(fine needle aspiration，FNA)抽吸囊液，检测囊液淀粉酶含量对于复杂性胰瘘或诊断不明的囊性占位也是有帮助的。

假性囊肿的典型影像学表现为厚壁的单发囊肿不伴有钙化结节，对于有典型胰腺炎症状，且影像学较为明确提示胰腺炎和胰周积液，则诊断较易，但需要注意的是胰腺炎可能由胰腺导管内乳头状黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)引起，而分支胰管型的IPMN影像学表现可能和假性囊肿较为相近，影像学诊断较为困难时可以通过EUS-FNA囊液分析加以鉴别。对于没有明确胰腺炎病史的患者，则诊断较为困难。胰腺实质的钙化和胰管结石可以提示胰瘘为慢性胰腺炎引起。

三、胰瘘的治疗

胰瘘的治疗主要包括保守治疗、内镜治疗以及手术治疗。保守治疗应当用在所有胰瘘的最初治疗中[6]。考虑进行手术治疗的，应当是在浆膜腔积液持续存在超过3周、出现感染和有相关临床症状经保守治疗无效且内镜治疗失败的患者[7-8]。自从1997年Kozarek[9]首次报道了内镜治疗假性囊肿后，内镜治疗就因其创伤小、恢复快、疗效确切等优点逐渐替代了手术治疗，成为治疗胰瘘的一线方法。考虑行内镜干预治疗的情况包括持续性的腹部、季肋部和背部的疼痛；部分或全部的胃十二指肠压迫梗阻，表现为腹胀、厌食、体重下降、腹部膨隆、呕吐和逐渐加重的反流；胆管梗阻表现为黄疸；假性囊肿感染、囊内出血和囊壁破裂；侵蚀胃十二指肠动脉以及迅速增多的积液[10]。通常直径<3 cm的积液不需要引流治疗。假性囊肿需要等到囊壁成熟(囊壁厚度>5 mm)，直径>6 cm才考虑进行内镜引流治疗，较厚的囊壁和较大囊腔能够使其更容易附着于胃肠道管腔表面利于手术操作[11]。在内镜引流前还需要除外与假性囊肿表现类似的疾病，包括胰腺囊性肿瘤和假性动脉瘤[12]。

1．ERCP的应用：ERCP治疗胰瘘的主要方法是经十二指肠乳头放置胰管支架，通过或不通过瘘口将胰液引流入十二指肠，减少胰液对瘘口的刺激促进瘘口愈合。ERCP对于和胰管相通的假性囊肿、胆胰瘘、胰胸膜瘘等内瘘以及胰管断裂引起的难治性胰瘘均有一定的效果[13-14]；对于需要治疗但直径较小不适合行内镜下经体腔引流术的假性囊肿也可以考虑选择ERCP引流，总体的引流成功率可达到80%以上[15]。除放置支架外，ERCP还可以通过括约肌切开术、狭窄扩张、取石等手段进一步恢复胰管的通畅性，减少胰液从瘘口漏出的量。对于常规ERCP治疗后瘘口仍未能愈合、胰周积液持续存在的患者，经ERCP行氰丙烯酸酯封堵是治疗胰瘘的重要补充手段。Camron和Binmoeller[16]发现几乎所有采用ERCP氰丙烯酸酯封堵治疗的患者，在随访期间均没有再次出现胰瘘的症状。

需要注意的是ERCP治疗假性囊肿时，对于较大的假性囊肿(>6 cm)，首先建议放置鼻胰管。由于胰管支架孔径细小，对于较大的假性囊肿行ERCP经乳头引流效果较差，且容易有肠液反流引起二次感染[17]，研究证明使用鼻胰管可以避免这个风险[18]。对于插管困难、支架不能通过胰管狭窄段的患者单纯行括约肌切开术有助于部分胰液的引流。Irani等[19]报道了1例使用ERCP放射介入联合乳头切开术打通中断胰管治疗胰外瘘的病例，因此应该尽可能将支架放过狭窄段打通胰管从而达到最好的引流效果。

胰管支架不宜放置过久，一般以4～6周为宜，放置时间过短不易达到彻底引流的效果，而放置时间过长容易引起支架堵塞和感染[20]。

2．EUS引导的经体腔引流的应用：EUS引导的经体腔引流治疗胰瘘主要是针对胰周液体积聚(peri-pancreatic fluid collections，PFC)。PFC主要包括假性囊肿、WON、急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)和急性坏死性积聚(acute necrotic collection，ANC)。EUS引导下的胰周液体积聚引流(EUS guided-PFC drainage，EUS-PFCD)是一项微创的并在全世界广泛使用的技术，目前已成为治疗PFC的标准方法。在大多数患者中，EUS-PFCD可以替代传统的手术治疗，该技术引流效果确切并且可以通过支架孔道清创和清理大量的胰腺坏死组织，减少并发症发生，疗效确切[21]。

EUS-PFCD通过接通胃十二指肠壁和囊腔之间的支架引流来实现的。主要步骤包括：(1)EUS定位囊肿和胃十二指肠壁的位置；(2)穿刺针穿刺胃壁和囊壁；(3)沿穿刺针置入导丝；(4)囊肿切开刀建立胃十二指肠壁和囊腔的窦道；(5)置入支架引流，必要时行内镜下清创术[22]。EUS-PFCD治疗PFC需要选择合适的时机。对于APFC和ANC病程<4周、囊壁不成熟的患者，一般不需要内镜干预；对于病程>4周、有成熟囊壁的无菌性PPC和WON患者，或出现继发性感染的PPC和WON，并且囊壁和胃肠道管腔间的距离不超过10 mm的患者，可以考虑进行EUS-PFCD[23]。总体来说，EUS-PFCD治疗假性囊肿的有效率可以达到93.5%，而治疗WON的有效率仅为63.2%[24]。

对于支架的使用有多种选择，主要包括塑料支架、鼻囊肿管、自膨式金属支架(self-expandable metal stent, SEMS)和双蘑菇头金属支架(lumen-apposing metal stents, LAMS)。目前认为LAMS应是最先考虑使用的。LAMS可以依靠两端的蘑菇状结构进行固定，减少支架移位的发生。同时，LAMS孔径较大，内镜可以通过LAMS对囊肿内的坏死物进行清创；塑料支架孔径较小，引流效果较差，进行内镜下清创时需要拔除支架，易引起窦道视野的丢失；而SEMS孔径较LAMS小，不能固定，容易发生移位。Lee和Chung[25]使用LAMS治疗假性囊肿，总体操作成功率可达到99%，临床有效率也可达到93%以上。Mukai等[26]比较了塑料支架和带边缘突起的金属覆膜支架(biflanged metal stent, BFMS)，两者安全性和有效性接近，但通过BFMS可以直接进行坏死组织清创，故BFMS应优于塑料支架。Siddiqui等[27]通过多中心研究比较了塑料支架、SEMS和LAMS在治疗WON中的效果，SEMS和LAMS治疗的有效性显著高于塑料支架，但清创次数LAMS显著低于SEMS和LAMS。Yang等[28]通过多中心的前瞻性研究得出LAMS的临床有效率更高，并发症发生率更低，因此LAMS应作为首选。

Siddiqui等[29]介绍了一种带切开刀的一步法LAMS系统，他们发现该支架操作步骤较传统方法为少，手术时间缩短，成功率相近，支架通畅率较高(98.7%)，拔除支架后经过3个月的随访仅有1.25%的患者出现了复发，他们认为这种新型LAMS值得在临床上推广。

理想的拔除支架的时间现在仍有争议。根据2017年国际专家共识指南，推荐在支架引流后12 d左右行影像学复查，如发现囊腔消失提示引流完全，应及时拔除支架，如发现仍有PFC，则在2～4周再行影像学复查[21]。理想的拔除支架时间应在4周左右，尽管支架移位的风险并没有随时间延长而变大[30]，但“包埋”综合征的发生率大大增加[31]，造成支架拔除困难。

3．前视内镜的应用：由于EUS-PFCD治疗WON的成功率较低，故前视内镜已经在WON的治疗中越来越广泛地应用[32]。在EUS-PFCD建立通道后，插入前视内镜经过LAMS孔道可以更加直观地观察囊内结构，并在直视下行囊肿坏死组织清除，避免遗漏死角，从而提高WON的治愈率。同时对于继发感染的PFC，前视内镜也可以通过清除坏死物质促进感染消退。

4．内镜闭合系统的应用：在直视镜下通过ERCP导管插入内镜闭合系统(over-the-scope clip closure system,OTSC)可以对瘘口进行封闭，防止胰液漏出,主要用于远端胰瘘的患者。目前对于OTSC的应用还仅限于个案报道，最大样本量的报道为Mangiafico等[33]对7例术后胰瘘的患者使用OTSC封闭瘘口，术后通过X线造影发现均没有造影剂外漏，并且在随访期间没有观察到并发症的发生。其他使用OTSC治疗恶性导管内乳头状黏液瘤引起的胰瘘[34]、胰空肠瘘[35]等均有个案报道，显示出了良好的应用前景，但需要大样本量的研究进一步证实OTSC的有效性和安全性及标准的操作方法。

四、总结

内镜治疗胰瘘在过去十余年发展较快，已经基本取代手术成为了PFC的一线治疗方法。国内大型的内镜中心对于ERCP在胰瘘诊治中的价值均有了较深的认识，并且采用ERCP在诊治危重症胰瘘方面有了很多报道[36]。但是对于内镜治疗和胰管不相通的假性囊肿和WON等胰瘘，目前仍然只有少数内镜中心可以开展。由长海医院牵头，针对EUS引导下使用LAMS治疗假性囊肿的多中心研究已经在全国多个内镜中心展开，这将使内镜治疗假性囊肿在全国得到更大范围的普及。随着各种新技术的不断涌现，内镜治疗胰瘘的疗效不断改进，并发症不断减少，适应证不断扩展，相信在不久的未来胰瘘不会再成为临床医师棘手的问题。

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