改良超声引导中心静脉置管术在婴儿体外循环先天性心脏病矫正术中的应用

孙世伟，吴秀英

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

在婴儿体外循环先天性心脏病矫正术中，首选颈内静脉进行中心静脉置管［1-3］。通过中心静脉导管可以在术中进行输血补液，输注血管活性药物，放置Swan-Gans导管等［4-6］。先天性心脏病婴儿通常早产，合并低体质量和血管畸形［7-9］，术前可能存在脱水［10］，而且头大颈短，中心静脉通路的建立难度高，风险大［11］。目前常用的颈内静脉置管方法有：解剖定位盲穿和超声引导穿刺2种［6，12-13］。有研究［13-21］表明，超声引导能够增加成功率，减少并发症。然而，在临床实践中，传统穿刺针 （ARROW REF CS-14502） 在穿入血管后必须仔细固定，以免在下一步置入导丝时穿刺针脱出或穿通血管。故置管过程难以由1名麻醉医生独立完成，常常需要助手辅助，即便如此，在置入导丝时也经常失败［22］。我科采用结合22G静脉套管针的改良中心静脉置管方法使该情况得到了改善。本研究介绍了此方法的具体操作，同时与传统超声引导中心静脉置管术进行对比，评价其能否缩短置管时间 （从超声定位到完成缝合的时间） ，减少穿刺次数，提高一次成功率，同时减少并发症。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2017年1月至12月于我院行择期先天性心脏病矫正术的先天性心脏病患儿，共289例。排除年龄>12个月或行动脉导管闭合术 （无需中心静脉置管） 的患儿后，共72例患儿纳入本研究。年龄2～12个月，体质量2～9 kg，行择期开胸先天性心脏病矫正术，术式包括室间隔缺损修补术、房间隔缺损修补术、主动脉缩窄矫正术、右室双流出道矫正术及法洛四联症、法洛三联症矫正术。将患儿随机分为传统组 （C组，n=36） 和改良组 （M组，n=36） ，分别行传统超声引导中心静脉置管或结合22G静脉套管针的改良超声引导中心静脉置管术。本研究获中国医科大学伦理委员会批准 （2017PS266K） ，获得所有患儿或家属的知情同意书。

1.2 方法

患儿入手术间后，进行心电图、无创血压和血氧监测，建立静脉通路。麻醉诱导采用吸入七氟烷6 L/min+氧气6 L/min，最低肺泡有效浓度 （minimum alveolar concentration，MAC） 值达2后维持3 min，然后气管插管及呼吸机 （Darger Primus） 机械通气。吸入七氟烷维持麻醉，MAC值维持于1，新鲜气体流量2 L/min （50% O2+50%空气）。潮气量8～10 mL/kg，如果有必要可以给予呼吸末正压通气3～5 cmH2O。建立有创动脉压监测。选择右侧颈内静脉进行中心静脉置管。本研究所有中心静脉置管操作均由同一名技术熟练的麻醉医生完成，C组使用Arrow （REF CS-14502） 中心静脉套件，M组使用22G静脉套管针（BD Insyte-WTM REF381323 22 GA 0.9×25 mm） 结合Arrow （REF CS-14502）。2组患儿均采用Trendelenburg仰卧头低位，右侧肩部垫高，头轻微转向左侧，穿刺点消毒后铺无菌单，采用超声“平面外”穿刺技术，扫查颈内静脉横截面 （GE Healthcare Venue 50：NZCART） ，超声探头套一次性无菌保护套后由平甲状软骨水平，从气管位置向右外侧扫查，直到超声图像显示颈内静脉横截面。C组使用Arrow穿刺针从探头中点进针，超声图像确认针进入血管，同时回抽有血后，将针固定于下颌，然后置入导丝，扩皮，置入中心静脉导管以及缝合。M组采用22G静脉套管针替代传统的Arrow穿刺针进行穿刺，超声图像显示套管针进入颈内静脉后，拔出内针，将外套管完全置入，通过外套管置入导丝，然后扩皮，置入中心静脉导管并缝合。如果超声图像显示套管针已在血管中，但回抽未见血，可以拔出内针后，一边回抽一边慢慢退外套管，直到回抽见血，然后再把外套管完全置入颈内静脉中。如果出现右侧穿刺失败，形成血肿，影响超声扫查，可以选择左侧颈内静脉进行操作。2组置管深度均为7～8 cm。

记录2组患儿年龄、体质量、穿刺时间 （从超声定位到完成缝合的时间）、穿刺次数、一次成功率以及并发症。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料和计数资料的比较分别采用t检验和χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中，2组患儿的年龄［C组： （9.60±3.10） 月，M组： （9.05±3.20） 月］和体质量［C组： （5.95±1.62）kg，M组： （5.50±1.85） kg］比较，无统计学差异 （P=0.42，P=0.28） ，具有可比性。

C组穿刺时间长于M组［ （7.92±3.55） min vs（5.69±1.35） min，P< 0.01］，穿 刺 次 数 多 于M组［ （1.42±0.69） 次 vs （1.11±0.32） 次，P=0.02］，一次成功率低于M组［70% （25/36） vs 88% （32/36） ，P=0.04］，差异均有统计学意义。

C组出现颈部血肿7例，M组未出现，差异有统计学意义 （χ2=5.697，P< 0.05）。2组均未出现血气胸、心律失常、气栓。

3 讨论

中心静脉置管是婴儿体外循环先天性心脏病矫正术中必需的操作，经过此通路可在术中进行输血补液，输注血管活性药物，测定中心静脉压力，以及置入Swan-Ganz导管［1，4-6］。由于右侧颈内静脉解剖位置相对固定，与上腔静脉间距离短，路径直，颈部表面可见，同时易于触及与之毗邻的颈内动脉的搏动，因此，临床上常选择该静脉进行中心静脉置管［1-3，11，21，23-24］。

先天性心脏病婴儿通常早产，合并低体质量和血管畸形［25］，头大颈短，术前可能存在脱水［10］，这些都导致了传统的按体表标志盲穿颈内静脉置管操作难度大，并容易出现并发症［11，13，17］。近年来，超声引导方法的采用提高了颈内静脉置管的成功率，缩短了穿刺时间，减少了并发症的发生［2，13-16，18-21］。然而，在临床实践中，传统的穿刺针进入血管后如果固定不确切，置入导丝过程中容易出现穿刺针穿通或脱出血管，有时还会出现导丝钩在穿刺针尖端进退两难的情况，这些均可导致置管失败，需要重新操作。如果穿刺针穿通或者脱出血管，导致出血，形成血肿，此时超声再次扫查血管则图像模糊，难以辨认目标血管，常导致穿刺失败，而且在处理钩在穿刺针尖端的导丝的过程中存在损伤血管的风险。因此，针对此患者群，需要找到进一步提高超声引导中心静脉置管成功率和安全性的方法。

使用22G静脉套管针替代传统穿刺针是一种更安全有效的超声引导中心静脉置管的方法。22G套管针在超声下能够清晰显像，拔出内针后，外套管能够稳定地固定于颈内静脉内，穿刺以及置入导丝过程可以由1名麻醉医生独立完成。如果超声扫查颈内静脉横截面，显示套管针已经进入血管，但拔出内针后回抽没有血，可能是外套管穿通血管，此时只要一边回抽一边慢慢后退外套管，直至见到回血，证明外套管再次回到血管内，再把外套管全部送入血管内即可。由于套管针外套管很柔软，置入导丝的过程不会出现穿通或者脱出血管的情况，因此，此方法成功率很高。本研究中，有6例出现超声显示套管针在血管内，但是回抽未见回血的情况，按照上述解决方法最终均获得成功。

本研究通过观察穿刺时间、穿刺次数、一次成功率和并发症几个方面，对比了2种超声引导的中心静脉置管方法，结果显示改良的方法能够缩短穿刺时间，减少穿刺次数，提高一次成功率，减少并发症。套管针穿刺是麻醉医生熟悉的技术，柔软的外套管能够稳定地固定于血管内，而且穿刺置管可由一名医生独立完成，因此，能够缩短整个置管操作的时间。由于外套管很柔软且能够稳定固定于血管内，降低了传统穿刺针出现的穿通或者脱出血管的可能性，减少了再次穿刺的需要，因此，减少了穿刺次数，提高了一次成功率，减少了并发症。

综上所述，在婴儿先天性心脏病体外循环矫正术中，结合22G静脉套管针的改良超声引导的中心静脉导管术，能够降低操作难度，缩短操作时间，提高一次成功率，减少并发症，进一步优化操作，安全有效，值得临床推广。