纵裂入路治疗前交通动脉瘤29例护理体会

路阳

（中国医科大学附属盛京医院第一神经外科，沈阳 110004）

前交通动脉瘤是颅内常见的动脉瘤，占颅内动脉瘤的30%～40%［1］。由于前交通动脉处解剖关系复杂，前交通动脉瘤夹闭术目前是所有种类颅内动脉瘤夹闭手术中难度最大、并发症最多的一类手术。血管内介入栓塞术治疗前交通动脉瘤的效果近年来得到公认［2］。但是对于前交通动脉微小动脉瘤及伴有纵裂及脑池内大量血肿的患者，夹闭术在术后并发症发生率及动脉瘤闭塞率方面明显优于栓塞术［3］。前交通动脉瘤夹闭术可采用多种手术入路［4］，但纵裂入路前交通动脉瘤夹闭术目前国内外报道较少。我院自2012年1月至2017年1月对29例前交通动脉瘤患者实施了经纵裂入路前交通动脉瘤夹闭术，取得了良好的效果，现将围术期护理体会报道如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

我院自2012年1月至2017年1月共实施经纵裂入路前交通动脉瘤夹闭术29例。其中，男16例，女13例；年龄32～70岁，平均 （51.73±7.61） 岁。入院前头部CT检查均为自发性蛛网膜下腔出血，入院后进一步行脑CT血管造影检查或数字化减影血管造影术检查，明确前交通动脉瘤诊断。HUNT-HESS分级Ⅰ～Ⅲ级。采用格拉斯哥预后分级 （Glasgow Outcome Scale，GOS） 评估患者术后神经功能恢复情况，Ⅳ～Ⅴ级为恢复良好，Ⅰ～Ⅲ级为恢复不良。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，单侧冠状皮瓣入路切口，皮瓣翻向面部，铣刀制成带骨膜游离骨瓣，中线侧暴露矢状窦，硬膜U字形切开翻向矢状窦侧并悬吊，显微镜下经额下打开第一间隙，释放脑脊液，沿纵裂分离双侧额叶之间粘连，牵拉同侧额叶暴露双侧大脑前动脉A2段，继续向下沿大脑前动脉A2段分离可见前交通动脉复合体，分离动脉瘤瘤颈，根据动脉瘤形态夹闭动脉瘤，夹闭后分离探查双侧大脑前动脉A1、A2动脉走行完整，常规止血后关颅。

1.3 护理

1.3.1 健康宣教：患者因来到陌生的环境，以及对疾病认知缺乏，会产生恐惧心理，应对其进行针对性的心理护理，使患者能面对疾病，接受并配合治疗。结合相关示意图向患者家属讲解前交通动脉瘤的相关知识，针对家属提出的问题给予良好的解答，帮助患者及家属缓解紧张情绪，详细介绍术前术后相关化验、检查的目的及必要性，取得患者及家属的认可，积极配合治疗及护理。

1.3.2 术前准备：术前2 h备头皮，遵医嘱术前30 min静脉滴注抗生素及术前麻醉用药，向患者家属讲解手术方式，围术期注意事项，使其对疾病和手术都有初步的了解。

1.3.3 术后护理：（1） 密切观察体温、心率、血压、血氧、瞳孔变化和意识情况等。纵裂入路前交通动脉瘤夹闭手术创伤小、手术时间短、术后恢复较快。手术结束后，患者一般都神志清楚，可回答问题，四肢自主活动。患者术后24 h内应采取平卧位，防止头部突然活动或坐起，导致颅内出血等。 （2） 少数患者留置腰大池引流管，以引出蛛网膜下腔血性或炎性脑脊液，降低和稳定颅内压，加速脑脊液循环，缓解患者头痛及高热症状。在护理上应注意保持引流管通畅；引流袋位置低于椎管水平，防止逆流；观察引流液颜色、性状、量及速度；保持敷料清洁，观察穿刺点周围皮肤有无红肿或敷料有无渗漏等异常情况，敷料污染要及时更换，避免患者过多出汗，排便时要注意提前做好穿刺点的保护，避免尿、便污染穿刺点，尤其注意做好女性患者卧位排尿时的穿刺点的保护。

1.3.4 并发症的观察及护理：（1） 并发症的观察。发热是前交通动脉瘤手术后常见的反应。术后应严密监测体温变化，每4 h记录1次，如体温超过38 ℃，应同时监测血常规等化验指标。注意观察患者有无颅内出血，术后密切观察患者的心率、血压和血氧等生命体征。 （2） 发热和颅内出血的护理。若体温表现为波峰形，术后48～72 h达到峰值，然后逐渐下降，5～6 d恢复正常，考虑为术后吸收热。若体温持续性升高，并伴有头痛或颈项强直，脑脊液化验白细胞计数明显升高，考虑为颅内感染所致发热，应通知医生，遵医嘱给予抗生素，同时腰穿或腰大池引流，高热时可遵医嘱给予退热药再配合物理降温。同时术后加强观察患者神志状态，肢体活动和瞳孔改变，注意有无头痛、呕吐等不适。如发现异常，及时通知医生，复查头部CT，必要时急诊手术清除血肿。

1.3.5 术后神经功能的观察：采用GOS评估患者术后神经功能恢复情况，Ⅳ～Ⅴ级为恢复良好，Ⅰ～Ⅲ级为恢复不良。GOS分级标准：Ⅴ级为恢复正常生活，有轻度缺陷；Ⅳ级为残疾但可独立生活，能在保护下工作；Ⅲ级为清醒、残疾，日常生活需要照料；Ⅱ级为植物生存，仅有最小反应；Ⅰ级为死亡。

2 结果

本组29例经纵裂入路前交通动脉瘤夹闭术患者中，术后发热11例，其中，吸收热8例，颅内感染性发热3例，均在给予对应治疗及护理后体温恢复正常。术后术区少量出血2例，给予积极治疗、护理并严密观察病程，未予外科处理，2周后血肿基本吸收。

随访3～36个月，平均18.28个月，随访期间无复发患者。术后神经功能恢复良好 （GOS Ⅳ～Ⅴ级） 患者26例，神经功能恢复不良 （GOS Ⅰ～Ⅲ级） 患者3例。

3 讨论

经纵裂入路前交通动脉瘤夹闭术是临床上开展比较早的手术入路之一，目前此项技术在国外应用相对较国内多［5］。OZDEMIR等［6］认为对于靠近大脑前动脉A2段，即前型与背型的前交通动脉瘤，应用前纵裂入路替代传统翼点入路可能取得更好的手术效果。本组患者术后均未出现额叶脑挫裂伤及重度水肿、中线移位等情况，患者术后恢复快。经纵裂入路相对于传统翼点入路术中脑脊液释放量少，部分病例脑组织肿胀明显，术中用力牵拉可造成额叶脑挫裂伤及术后水肿，造成患者术后功能障碍。本组患者术前均留置腰大池引流管释放脑脊液，降低脑组织压力，并避免术中过度牵拉，在开颅时经额下打开第一间隙，释放脑脊液，以进一步降低颅内压。经纵裂入路时分离牵拉额叶时无法控制近端动脉，动脉瘤若与视交叉及鞍结节等结构粘连，牵拉造成破裂可造成灾难性后果［7］。本组经纵裂入路病例中，3例术中分离额叶脑组织时动脉瘤破裂，阻断载瘤动脉后安全夹闭，患者出院时GOS预后分级Ⅱ级。

综上所述，经纵裂入路由于手术时间短，术中失血少，操作方便，成为临床上治疗前交通动脉瘤的一种常用手术方法。护士术前有针对性的宣教和辅导，可使患者积极配合医护人员的治疗和护理，心态放松地迎接手术，同时做好充足的手术前护理准备，保证手术按时进行，为患者争取有效的治疗时间；术后通过预防性及针对性的护理，严密观察病情变化，能够把可预见性的并发症消灭在萌芽中；而对于已发生的并发症，积极配合医生，进行有效的针对性护理，可以避免或减轻并发症带来的伤害。因此，先进的医疗手段配合专业的围术期护理，能有效减少术后并发症，促进患者的康复。