以问题为基础的教学法和以病例为基础的教学法在肿瘤外科学临床教学中的应用进展

乔兵兵，陈 卓，季 敏

(1.郑州大学第一附属医院肝胆胰外科，河南 郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院乳腺外科，河南 郑州 450052)

随着社会的发展和医学的进步,疾病谱发生了不同程度的改变,恶性肿瘤成为首位致死疾病，严重危害人类健康及生命。肿瘤外科学作为肿瘤学的一大分支,其理论内容繁杂，知识面跨度广，可涉及流行病学、病理学、影像学及放射治疗学等临床学科,甚至诸如人类基因组学、分子生物学及免疫学等边缘学科。传统的教学法明显无法适应肿瘤外科学发展的要求，该问题早已引起各高校医学专家的广泛重视。其中，以问题为基础的教学法(problem based learning ,PBL)和以病例为基础的教学法(case based learning ,CBL)是目前在临床教学中应用较多的教学法。与以课堂讲授为主要模式的传统教学法(lecture-based learning，LBL)不同，PBL和CBL更侧重于调动学生的主观能动性,寓理论于病例分析和实际问题当中。通过深入的教学改革，认识到各教学模式的优劣,灵活综合应用,力争把这2种新型教学法的优势发挥到最大，形成一种独特的符合肿瘤外科教学要求的综合教学模式。下面作者将对我国肿瘤外科教学中PBL和CBL教学法的现状进行初步分析和探讨。

1 肿瘤外科学临床教学的现状问题

作为临床肿瘤学的主要分支之一,肿瘤外科学病种繁杂、内容广泛，涉及学科领域众多。但目前国内尚无统一的规范教学大纲及专科教材，教学内容穿插于基础医学、诊断学、影像学、内科学和外科学等学科教学中。由于传统的医学教学理念较为局限，学习过程阶段性被划分为基础课程、临床课程和实习课程。在授课过程中各学科及各阶段更强调于本身,片面追求本学科及本阶段的内容,学习时间分散，内容部分重叠，缺乏对某一肿瘤的全面系统认识,对各个肿瘤间的相互关系不能够系统全面的理解。这种模式忽视了学生的主动学习能力,削弱了学生的积极性和好奇心,不利于发挥和培养学生的自学能力和创新精神。

近年来，肿瘤外科学快速发展，诊治方法及技术日新月异，仅仅依靠陈旧的课本知识开展临床教学,已无法满足现实要求。随着个体化诊疗以及多学科综合诊治理念的深入认识，学生不仅需要掌握肿瘤外科学的专业特点和诊疗知识，更需要了解肿瘤治疗过程中随时出现的病情变化、远处多发转移、放疗及化疗的优缺点、全身多系统与多器官之间的相互影响等，并根据肿瘤所处的阶段及患者的状态，选择最合适的治疗时机及手段，将基础医学的生理学、病理学、病理生理学基础知识融会贯通，结合临床病例行分析探讨，依据不同治疗手段的变化及时调整治疗方向，实现治疗效益最大化。传统LBL教学法以带教老师为主导，讲课为中心，这种填鸭灌输式的教学方式过分强调模式化的诊断和治疗，忽略对疾病整体的评估和认知，缺乏独立的临床思维及主动参与的意识，不利于发挥学生的主观能动性和创造性[1]。相比而言，PBL和CBL教学法更符合上述要求，在整体的教学过程中,教师更多的是充当教学过程的组织者，通过深入学习情境和氛围,激发学生的积极性和主动性，展现学生自我的创造性，促使其对所学内容的主动探索和获取，完成专业知识体系的构建[2]。如何让学生学到更多实用的知识、提高独立解决问题的能力、完成从医学生到医生的身份转换，将一直是我们教学的目的和值得思考的问题。

2 PBL和CBL教学法的概念和特点

PBL教学法最早由Howard Barrows于1969年提出[1]，通常是以6到8名学生和1名教师组成的讨论小组为教学单位，倡导以学生为中心、教师为辅导的小组讨论式教学。根据教学内容和临床需要进行设计，基本遵循“模拟案例—提出问题—查阅资料—讨论与交流—总结反馈”的模式进行，教学中要求学生通过自学、查阅资料和讨论交流，以小组合作的形式共同解决复杂的实际真实性问题，培养他们善于发现问题、分析问题和解决问题的能力，最终能够自主学习，进而获取知识并终身自主学习。但PBL教学法对导师自身的理论水平及专业知识要求高，学生的素质层次也是决定因素之一，此外双方还需具备良好的沟通能力和技巧。目前PBL教学法在欧美国家基本普遍展开，国内仅在部分高校七年制及八年制学生中展开[1,3]，在实际开展时具有一定难度。

CBL教学法的核心是以病例为前提，以问题为导向，学生为主体，教师为引领。主要是通过教师提出典型病例，对其进行系统全面的剖析，创建具体的情景，抛锚式提问，组织学生们针对性讨论分析，在实际病例中引导学生理解和掌握理论知识并融会贯通，进而提升学生独立分析和解决问题的能力[4]。这促进学生从传统的教科书思维模式向临床思维模式转换，提高实际解决临床问题的能力，具有高度的拟真性、鲜明的针对性等，避免教学主题的偏移性。但CBL教学法也存在一定的局限性，因受自身条件及学时限制等，临床上患者存在个体差异性，仅仅通过数个典型案例的学习，且课上讨论探究时间偏少，对某一疾病的认知难免会不够全面[5]。因此CBL教学法还需要与其他教学法共同协作，从而达到提升整体教学质量的目的。

3 PBL和CBL教学法在肿瘤外科学中的应用和评估

近年来国家大力发展医疗教育事业改革,提出“卓越医师教育培养计划”及“住院医师规范化培训”等方案,其目的是为了培养出适应时代发展要求的医学人才。肿瘤外科学领域发展迅速,新兴的专业知识不断涌现,传统教学模式已经难以适应大容量、多层次、更迭快的知识体系要求。PBL和CBL教学法凭借自身特有的优势，在医学教育改革中占据着主流位置和重要地位，国内外已有不少医学院校及附属医院应用CBL和PBL教学法，并取得一定的良好应用效果。例如，苏州大学附属第二医院从2013年开始对临床七年制学生实施CBL教学法[6]，通过开展医德医风、规章纪律、学生互评、病例分析等多种评价形式发现，其实施效果皆优于教改前成绩。北京大学人民医院妇产科对2005级八年制临床医学专业的实习生实施了PBL教学法[3]，其理论考核标准涵盖了妇产科学基本概念和理论的理解及临床应用，综合能力考核包括对真实患者的病史询问、体格检查、病情诊断和处理计划，测试学生理解、综合分析判断及应用的能力，PBL教学法考核结果明显优于传统教学法，显著激发学习兴趣，提高提出、分析、解决问题的临床思维能力及团队协作精神。PBL及CBL教学法等正在逐步推动着我国医学教学模式的发展，两者有着共通之处，皆以学生为主体框架，辅以讨论的形式，鼓励和诱导学生创新性思考，积极主动学习，大胆求证，引领学生发散性或批判性思维的建立。在讨论分析的过程中，对疾病从感性的层面逐渐转变成理性的认识，有助于提高学生的分析和判断能力，加强临床思维能力的培养。但两者亦在各自侧重点及实施方法上不尽相同[1-2]，PBL教学法的氛围及跨度呈现开放式,提倡独立探究和终身自主学习，同时注重团队间的合作及批判性思维能力的发展，但对于病情复杂的肿瘤病例，其纵向思维的培训及知识储备面的获取略显不足。CBL教学法相对严肃，教师承担更多的角色，需要提前进行教学备课，针对性引导学生发现问题并解决问题，虽然目的性及针对性明确，但授课时间有限,在规定的课内时间里无法全面讲解案例，完成率偏低，不利于学生横向思维得到完整锻炼及拓展。因此，在肿瘤外科学教学中，面对不同的情况，特别是针对不同的层次素质、亚专业、学制和教学内容，两者互有取舍，各有侧重，更需结合两者优点。在某些特殊情况下，与传统或单一教学法相比，CBL联合PBL教学法在理论成绩、病例分析、知识理解能力及思维能力等方面均有显著的优越性[7]。

近余年来，面对肿瘤外科学教学存在的诸多问题，结合实际情况，如何将传统的教学法糅合进新的教学法，有机选用PBL和CBL教学法等，使之更加高效、实用、成熟，适应现代肿瘤外科学发展要求，仍然是我国医学教育改革和探索的重要目标和任务。