经眉弓眶上锁孔入路的微创夹闭治疗前交通动脉瘤的临床观察

李俊锋

(焦作市中站区人民医院神经外科，河南 焦作 454191)

前交通动脉解剖结构复杂，血流动力学有一定特异性，一旦发生动脉瘤，其致死、致残率以及并发症发生率较高，临床治疗难度也很高[1]。目前，临床上对前交通动脉瘤的治疗大多采取手术治疗，包括开颅夹闭手术和微创介入手术等[2]。受限于技术水平和器械情况，基层医院多采取开颅夹闭手术治疗前交通动脉瘤。传统的开颅手术多采用额下、翼点入路，损伤较重，并发症多，患者预后较差[3-4]。为了减轻开颅手术对患者脑组织的损伤，降低并发症的发生率，改善患者的预后，我们采取经眉弓眶上锁孔入路的微创夹闭术治疗前交通动脉瘤，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料入组2015年1月至2019年3月在我院经头部计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)、数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)等影像学检查证实的单发前交通动脉瘤患者62例，均伴有不同程度的蛛网膜下腔出血，临床上主要表现为剧烈头痛、意识障碍、恶心呕吐、颈部抵抗等。男41例，女21例；年龄27～81(57.21±16.32)岁；Hunt-Hess分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级24例，Ⅳ级15例；动脉瘤瘤体指向：24例前，16例后，14例上，8例下；动脉瘤直径3～27 mm，中位动脉瘤直径11 mm。所有患者和(或)家属知情同意并签署知情同意书。本研究已经获得我院医学伦理委员会的审核同意。

1.2 手术方法所有患者均采用经眉弓眶上锁孔入路[5-6]。全麻后气管插管，腰穿释放脑脊液50 mL。固定头部，并根据瘤体大小、位置、指向调整具体体位。于眉部中外侧2/3处作平行于眶上缘的切口，同时注意避开眶上神经。分离肌肉和筋膜组织。于额骨颧突后方紧贴眶板钻孔。切出大小合适的半月形骨瓣，剪开硬脑膜然后悬吊。打开蛛网膜下腔，释放脑脊液，暴露术区，依据暴露情况决定是否进一步打开其他间隙释放脑脊液。钝性分离蛛网膜，清除积血。夹闭动脉瘤，有瘤栓者同时清除瘤栓。大部分患者能够夹闭完全，对于少部分夹闭不全者再行可脱性弹簧圈栓塞。对于术中需要阻断血管者，给予体积分数20%甘露醇250 mL(添加10 mg地塞米松和2 000 mg维生素C)静脉滴注，500 mg硫苯妥钠静脉推注。根据患者具体情况给予预防感染、补液、防治出血、保护脑细胞等对症支持处理。全组62例患者均于发病后5 h～13 d内行手术治疗，其中<3 d者28例，3～<10 d者20例，≥10 d者14例)

1.3 术后随访及预后评估所有患者均于术后再次行DSA检查评估夹闭情况。预后评估依据格拉斯哥预后评分(glasgow outcome scale，GOS)[7]：5分：恢复良好，4分：轻度残疾，3分：重度残疾，2分：植物生存，1分：死亡，4～5分计为预后良好，1～3分计为预后不良。

2 结果

全组62例单发前交通动脉瘤患者中，58例动脉瘤夹闭效果满意；4例夹闭不全，再行可脱性弹簧圈栓塞后效果满意。GOS评分结果示：预后良好52例，包括5分32例，4分20例；预后不良10例，包括3分2例，2分6例，1分2例，其中1例1分患者死于严重的肺部感染。疗效评价显示：痊愈38例，有效22例，无效2例，总有效率96.77%。主要围手术期并发症为脑积水3例、肺部感染2例、脑血管痉挛2例、眶上神经损伤1例、嗅神经损伤1例。

3 讨论

前交通动脉是指连通双侧大脑半球的动脉，其解剖结构复杂，该动脉一旦发生动脉瘤，则很难处理，这可能主要与其解剖结构的复杂性和周围重要部位众多有关[8]。传统的开颅动脉瘤夹闭手术入路大多为额下、翼点入路，这些入路操作相对简单，但是术后并发症相对较多，预后也较差[3,9]。经眉弓眶上锁孔入路可以利用颅底的自然腔隙，是到达前交通动脉最短也最直接的路径，且该入路的手术视野暴露良好。经眉弓眶上锁孔入路开颅过程中使用小骨窗，既能够以最小的创伤达到夹闭动脉瘤的目的，同时该入路也更加符合近来比较受欢迎的快速康复理念和切口美容方面的需求。经眉弓眶上锁孔入路微创夹闭术过程中骨窗部位的选择尽量与前颅窝底部持平，尽量释放脑脊液和清除血肿后再暴露动脉瘤，必要时可以借助神经内镜判断解剖部位之间的关系[10]。但经眉弓眶上锁孔入路也有一定缺陷，其相对于传统的手术入路，术中操作空间相对较小，手术难度也相对较高，且容易损伤入路部位周围的神经，本组中就出现了2例入路周围神经损伤的现象[11]。但总体上来讲，经眉弓眶上锁孔入路微创夹闭术在前交通动脉瘤的治疗中是有一定应用价值的。本研究结果显示：全组62例单发前交通动脉瘤患者中，58例动脉瘤夹闭效果满意；4例夹闭不全，再行可脱性弹簧圈栓塞后效果满意。GOS评分结果示：预后良好52例；预后不良10例，其中1例死于严重的肺部感染。疗效评价显示：痊愈38例，有效22例，无效2例，总有效率96.77%。我们结合本研究结果分析发现，经眉弓眶上锁孔入路微创夹闭术相较于传统入路，虽然暴露面积较小，但安全性和创伤方面均具有一定优势[12]。总之，经眉弓眶上锁孔入路的微创夹闭用于前交通动脉瘤的治疗安全有效，并发症发生率低，手术应根据术中情况进行一定程度的个体化处理。