颈静脉孔区静脉窦开口的解剖学研究

孙慧颖 高志强 田旭 赵杨 魏兴梅 奥登苏日塔 于姝婷 宋雯洁 冯国栋

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院耳鼻咽喉头颈外科(北京100730)

颈静脉孔区（jugular foramen,JF）是侧颅底手术中重要的解剖区域之一，其位置深在且结构复杂，是沟通颅内外的重要通道，由颞骨及枕骨构成，呈不规则裂孔状。乙状窦（sigmoid sinus，SS）在颈静脉孔区移行为颈静脉球（jugular bulb，JB）、颈内静脉（internal jugular vein，IJV），过程中可与其他颅内外静脉或静脉窦进行沟通，其中岩下窦（inferior petrosal sinus,IPS）、后髁导静脉（posterior condylar emissary vein，PCEV）、边缘窦（marginal sinus，MS）及枕窦（occipital sinus，OS）与JB关系密切[1,2]。IPS自岩斜裂穿出后，在颈静脉孔的岩部与舌下神经静脉、岩斜下静脉等形成静脉丛，并通过1-2支主干及若干个小分支，注入JB或IJV中。PCEV走行于后髁导管中，将颅外枕下静脉丛与JB或SS沟通起来[3,4]。MS及OS均是后颅窝硬脑膜内的静脉窦，常有开口汇入JB或SS[5]。在处理颈静脉孔区肿瘤（尤其副神经节瘤）时，常见JB及周围有多个静脉窦的开口，是术中出血的重要来源，开口内亦可能有肿瘤组织残留，术中需要仔细探查清理。了解各个静脉窦开口的来源及解剖特点，对于指导手术操作非常重要。为此，本文研究了30例颅骨标本中颈静脉孔区静脉窦开口的解剖学特点，为手术提供参考。

1 材料和方法

选取30例成人颅骨标本，其中左侧15例，右侧15例，解剖颈静脉孔区结构，包括舌咽神经、迷走神经、副神经及JB、SS、IJV，切开JB、SS、IJV外侧壁，在显微镜下仔细辨认各个静脉窦的开口，记录其来源、开口数量、形态、位置及与周围神经和血管的毗邻关系，用游标卡尺分别测量各个开口的最长径。所得数据通过SPSS23.0软件进行处理，结果用xi s表示平均值，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IPS开口的数量、位置及与周围结构的关系

本研究中全部标本均可观察到IPS开口，可为单个或多个，其中单个开口者占40%（12/30），多个开口者占60%（18/30）。单个开口者除1例开口于IJV前壁外，余均位于JB前内侧壁，左右侧比例为1：1，且均于舌咽神经与迷走神经之间穿行，其开口一般较粗大，平均最长径为2.89±1.47mm。IPS有2个开口者占36.7%（11/30），3个者占13.3%（4/30），4个者占10%（3/30）。有多个开口的标本中，均可在神经之间或神经与JB之间见一相对较大分支穿行，88.8%（16/18）在舌咽神经与迷走神经之间，5.6%（1/18）经过舌咽神经前上方，5.6%（1/18）在副神经与JB之间穿，有1例开口于IJV前壁，1例开口于JB内侧壁，余均开口于JB前内侧壁，平均最长径为3.00±1.31mm。其余分支亦可走行于颅神经之间或颅神经与JB之间，其开口常分布于JB内侧壁，可呈椭圆形或裂隙状，可单独存在或几个融合成一较大开口，平均最长径为1.57±1.14mm，与最大开口最长径比较P＜0.001，有显著性差异。后组颅神经偶在JB前壁形成明显压迹。

2.2 PCEV开口的数量、位置

在本研究中，60%（18/30）的标本观察到PCEV的开口，除1例存在2个开口外，余仅有1个开口。55.6%（10/18）位于JB的底壁，44.4%（8/18）位于SS与JB交界处的下壁。开口多为椭圆形，平均最长径为2.43±0.81mm，向下外方走行出颅，入枕下静脉丛。

2.3 OS或MS开口

80%（24/30）的标本可见OS或MS分支的开口，单个开口者较多见，占66.7%（16/24），亦可存在2-4个开口，成簇出现，占33.3%（8/24）。58.4%（14/24）标本中，其OS或MS的开口位于SS与JB交界处的下内侧壁，20.8%（5/24）位于SS下内侧壁，20.8%（5/24）位于JB内侧壁或底壁上。多数开口较小，平均最长径为1.44±0.59mm。如图1所示。

2.4 其他

实验中另发现JB内侧壁常见一些散在、针眼大小的岩骨小穿支静脉的开口，出现率为45.8%（11/24），数量为 1-7个不等，直径约 0.80±0.29mm。本研究因在尸头标本中进行，部分小开口的显示可能受到标本固定的影响，实际上其开口数量可能多于本研究的测量结果。

3 讨论

颈静脉孔位于颅底，是颞骨与枕骨间形成的较大的不规则的裂孔样结构，颞骨和枕骨分别向孔内有骨性突起，称作颞突及枕突，将颈静脉孔分为两个部分，其前内侧区有IPS、舌下神经静脉等形成的静脉丛及第IX、X、XI组颅神经，后外侧区有SS移行为JB、IJV。是侧颅底显微外科中常涉及的手术区域[6,7]。

颈静脉孔区除了神经密集外，亦有复杂的静脉网络将颈静脉系统与海绵窦、椎静脉系统等沟通起来，大大增加了手术难度[8]。本研究中即发现IPS、PCEV、OS、MS以及穿岩骨的小静脉在JB及近JB的IJV、SS处可形成多个开口，并且其开口在数量、大小及位置上变化多样。在手术中，尤其在处理肿瘤时，对各个静脉开口的处理，是非常重要的步骤，直接影响手术效果，具体体现在以下三个方面。

3.1 控制出血

颈静脉孔区的肿物无论良恶性常有丰富的血运，大大增加了手术的难度[9,10,11]。对于出血的控制是手术成败的关键，除需要控制肿瘤的出血外，亦需要妥善地处理颈静脉系统及引流入JB的血管。在封闭SS上端、结扎IJV之后，汇入JB的静脉窦或静脉，如IPS、PCEV等，即是出血的主要来源[12,13]，其在JB内壁可有多个大小不同的开口[12,14]。但较少有研究对于这些静脉窦或静脉开口的特点进行较具体的描述。在本研究中，除3例（IPS有单个开口者中1例开口于IJV前壁；IPS有多个开口者中，最大开口位于IJV前壁者1例，位于JB内侧壁者1例）其余标本均于JB前内侧壁见一较大的IPS开口，60%的标本另见多个小开口，位于JB内侧壁。60%的标本中可见PCEV的开口，较宽大，除1例有2个开口外，余均仅有1个开口，多位于SS与JB交界处或JB底壁。80%的标本可于JB及JB与SS交界处观察到OS或MS的开口，可单个或多个成簇出现，多数开口较小。JB的内侧壁还可见数量不等的岩骨小穿支静脉的开口。在手术中需要注意多个开口存在的情况，本研究提示JB前内侧壁、底壁或JB与SS交界处最常见IPS、PCEV的开口，通常此处开口较大，出血较多，可先进行处理，可有效减少出血量，再于JB内侧壁、JB与SS交界处寻找其他静脉窦的开口并逐个处理。此种方式，可能有利于提高止血效率，并减少术中出血量及术后术区形成血肿的风险。

3.2 避免肿瘤残留

颈静脉孔区的肿瘤，尤其副神经节瘤，瘤体可突入JB内的静脉窦的各个开口中，切除肿瘤主体后，需要逐个检查开口是否有肿瘤残留，对于完整切除肿瘤、减少术后复发有重要意义[15]。而了解了IPS及PCEV等静脉窦的开口的位置规律，便能较快寻找到开口的位置，从而减少术中探查的时间。

3.3 避免后组颅神经损伤

IPS在颈静脉孔区的分支走行与神经关系密切，绝大多数穿行于舌咽神经与迷走神经之间[16]，亦有其他走行方式的报道，如经舌咽神经前方、于迷走神经与副神经间穿行等[17,18]。本研究证实了这一观点，在本组研究标本中，93.33%（28/30）可见IPS穿行于舌咽神经与迷走神经之间，且较粗大，另可见其于舌咽神经前方、副神经与JB之间穿行。偶见神经于JB前壁形成压迹。因IPS与JF的颅神经关系密切且IPS为硬脑膜形成、直径粗大，术中操作不当（如电凝止血、操作暴力）极易导致第XI、X及XI组颅神经损伤，引起声音嘶哑、饮水呛咳等神经功能异常，严重影响患者术后恢复及生活质量。考虑到IPS的静脉压力较低，目前在手术中，多采用速即纱等材料填塞于窦口止血，此过程中需轻柔操作，谨记IPS开口与神经的密切关系，减少术后并发症的出现。

4 结论

本研究通过研究30例标本中JB及近JB的SS、IJV内的静脉窦的开口的位置、大小及形态，发现IPS有较粗大的分支于颅神经之间穿行、且开口于JB前内侧壁，此分支较恒定存在。60%的标本可于JB底壁或JB与SS交界处发现PCEV开口，此开口较粗大。JB内侧壁可见数量不一的OS、MS及岩骨小穿支静脉的开口。术中需仔细探查各个开口，清理残余肿瘤并充分止血，操作须轻柔，以免造成颅神经损伤。

致谢：

感谢高志强、冯国栋老师对于解剖过程的指导，感谢其他作者在数据统计、成文阶段的帮助。