肺结核并发呼吸衰竭行主动脉夹层覆膜支架植入术患者的护理体会

吴青青 章琳 周玲霞 陈瑜

肺结核并发呼吸衰竭患者的病死率达30%～40%[1]，50%的患者需要行机械通气治疗，住院死亡率高达95.1%[2]。主动脉夹层指主动脉内膜和中膜发生撕裂，血液进入主动脉中膜，顺行和(或)逆行剥离中膜，形成真假两腔，高达30%的患者在住院期间发生死亡[3]。主动脉覆膜支架术是防止主动脉夹层发展为动脉瘤的有效治疗手段[4]。2019年3月浙江省中西医结合医院结核重症监护室收治1例肺结核并发呼吸衰竭急诊行气管插管呼吸机辅助呼吸的患者，通气期间患者出现主动脉夹层并进行性加重，遂行覆膜支架植入术。经过1个月的救治与护理，该患者病情恢复稳定后转入普通病房进行康复治疗，现已好转出院。笔者现将对本例患者的护理体会总结如下。

临床资料

患者，男，56岁。因咳嗽咳痰伴低热1个月，上腹痛伴腰背部不适15 d余，气促3 d，于2019年3月27日收住本院结核重症监护病房。患者2年前于外院查痰找抗酸杆菌(++)，经抗结核药物治疗8个月后好转。1周前于外院就诊，主动脉CT增强扫描显示主动脉夹层，为DeBakey Ⅲ型；痰GeneXpert MTB/RIF检测结核分枝杆菌阳性；痰BACTEC MGIT 960液体快速培养亦报告结核分枝杆菌阳性；血生化检查报告白蛋白28.5 g/L。

入院时护理评估：患者表情痛苦、躁动不安；身高176 cm，体质量52 kg，体质量指数(BMI)为16.78；呼吸频率28次/min，血氧饱和度(SPO2)70%；脉搏109次/min，血压151/92 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体温38.1 ℃；胸背部疼痛，重症监护疼痛观察工具(CPOT)评分3分，痰液较多，经储氧面罩给氧后血氧饱和度达73%。血气分析：pH值7.21，动脉血氧分压(PaO2)38 mm Hg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)82 mm Hg；SPO267%。患者留有胃管，立即予舒芬太尼镇痛镇静下行气管插管，呼吸机PCV模式辅助通气[吸入氧浓度60%，压力 20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，潮气量 400～600 ml，SPO288%～95%]，抗感染及抗结核药物治疗，观察胸痛进展。辅助检查：床旁超声心动图检查显示二尖瓣、三尖瓣轻度反流；胸部CT检查显示两肺多发结节，散在片状、斑片状高密度影，部分有空洞；血常规检查，白细胞计数10.6×109/L，血红蛋白99 g/L，血小板计数290×109/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.10；痰培养报告醋酸钙鲍曼复合不动杆菌(+++)；痰GeneXpert MTB/RIF检查报告结核分枝杆菌阳性。

患者存在焦虑、恐惧心理，入院第2天焦虑自评量表(SAS)评分68.75分(正常值：<50分)，处于中度焦虑状态。入院第3天下午13点20分，患者出现躁动，自觉胸背部及腰背部刀割样疼痛加剧，腰部放射性疼痛，CPOT评分7分，有创动脉血压 204/89 mm Hg，大汗，测四肢无创血压192/85 mm Hg。医嘱予以硝普纳25 μg/min泵控降压，吗啡5 mg 肌内注射后疼痛并未缓解，有创动脉血压199/85 mm Hg。多次调整硝普纳至200 μg/min降压，并给予舒芬太尼泵控止痛，加用美托洛尔12.5 mg 1次/d、百普乐4 mg 1次/d控制血压后疼痛逐渐缓解。血压控制在(90～120)/(60～90) mm Hg，心率 80 次/min 以下。提示有发生主动脉夹层破裂的风险。

入院第6天， 对患者行CT血管造影(CTA)发现降主动脉夹层Ⅲa，后全麻下采用数字减影血管造影(DSA)仪行主动脉造影+覆膜支架植入术，术后予以呼吸机辅助通气，加强抗感染、止痛、抗结核药物治疗、护肝、预防出血等对症治疗。术后患侧右足背动脉搏动较左侧弱，6 h后去除沙袋压迫后右足背动脉搏动逐渐恢复。麻醉清醒后患者乏力，感背部隐痛，右股部刺痛，有麻木感，CPOT评分3分。术后第5天患者拔除口插管，给予高流量吸氧，1周后改鼻导管双鼻塞氧流量3 L/min吸氧，患者血压、心率平稳，疼痛数字评分法(NRS)评分0～2分，SPO295%～100%。Barthel指数评分75分(60～100分为生活能基本自理)。血气检测：pH值7.41，PaO299 mm Hg，PaCO234 mm Hg，SPO298%。遂转结核外科病房治疗。

讨 论

一、主动脉夹层破裂的预防

1.做好血压和心率监测：血压左右着主动脉夹层患者动脉撕裂程度。血压升高，血液对血管壁的压力增大，心率过快增加了其对主动脉壁的冲击次数，进一步刺激夹层病灶部位，增加破裂风险，血压过低又预示夹层破裂。闫妍等[5]认为主动脉夹层患者测量四肢血压非常重要，发现一侧血压降低或双肢血压不对称，需立即报告医生，准备抢救。入院时本例患者血压151/92 mm Hg，嘱患者绝对卧床休息，严密监测生命体征，置有创动脉于右桡动脉24 h持续监测血压变化。白天每30 min测量左侧上、下肢体及右下肢无创血压各1次。夜间患者入睡后减少测量次数为每2 h测量1次。并做好记录。当双上肢或者双下肢一侧血压明显高于另一侧时，取测得血压高的肢体血压值为用药标准。监测过程中根据血压、心率检测结果不断调整降压药物剂量，并维持血压在最佳目标血压(90～120)/(60～90) mm Hg，心率80次/min 以下。入院第3天下午13点20分患者躁动，有创动脉血压检测为 204/89 mm Hg，大汗，测四肢无创血压为192/85 mm Hg。遵医嘱开始使用硝普纳，并注意观察患者有无意识障碍、抽搐等硝普纳诱发的氰化物中毒症状。更换下一泵硝普纳时采用“管对泵”更换法[6]。患者于住院后第5天心率、血压达到目标范围。

2.规范化疼痛护理：主动脉夹层的疼痛以胸痛为主，典型表现为突发胸背部刀割或撕裂样疼痛，可向多部位转移，常难以忍受[7]。强烈的疼痛刺激会兴奋交感神经，使心率加快，心肌需氧量增加；而心率加快使血压升高，进一步加速夹层的进展，增加夹层破裂的可能性[8]。规范化疼痛护理可增加患者舒适度，缓解患者疼痛程度及负面情绪，及时发现患者心理问题并给予针对性干预。

具体护理措施：(1)疼痛知识宣传教育。向患者及家属讲解疼痛产生的原因、程度；疼痛对患者主动脉夹层的影响；镇痛药物的作用、不良反应、使用原则。教会患者及时报告疼痛和准确描述，指导其采用NRS评分工具进行疼痛评估。(2)加强责任护士疼痛相关知识培训，提高规范化疼痛护理的技能。本例患者在气管插管镇静未醒时无法用语言表达疼痛，采用CPOT进行疼痛评分；患者意识清楚时，根据患者主诉采用NRS评分工具。(3)遵医嘱给予止痛药物，及时落实镇痛措施。疼痛评分变化及时汇报医生。实施多模式镇痛方案并引入超前镇痛的理念，在侵入性操作、翻身吸痰等刺激行护理之前及时评估并给予患者有效的镇痛措施。出现轻度疼痛时，保持患者积极乐观的心态，采取音乐疗法，分散注意力法和引导式想象等方法转移其注意力，以缓解疼痛。(4)环境上保持病房安静。合理设置心电监护呼吸机报警范围，操作相对集中；夜间及时熄灯，给患者佩戴耳塞、眼罩，改善其睡眠质量。(5)建立患者疼痛档案。记录疼痛的时间、程度、部位、性质，以及给药名称、时间、剂量、效果评价。

3.维持腹内压稳定：腹内压过高或者波动过大，会增加患者主动脉夹层的进展，诱发夹层破裂[9]。本例患者为肺结核并发呼吸衰竭，拔除口插管后，患者有咳嗽咳痰，同时患者为绝对卧床，体位的改变及对床上大小便的不习惯都有致便秘的可能。为此，笔者指导患者床上排便的技巧，重建患者排便习惯；嘱患者尽量避免憋气；咳嗽时指导患者舌尖抵住上颚，随气流松开舌尖，缓冲腹腔压力，并指导患者进行有效咳嗽。

二、呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防及感染的应对

VAP是机械通气中常见的并发症，会增加患者机械通气的时间，延长住院时间，增加患者死亡率。本例患者易发生VAP，原因如下：患者由于肺结核造成肺部结构破坏，肺组织弹性降低，加上并发主动脉夹层，病情凶险，致患者机体的防御能力及免疫力下降；患者收住入院后胃排空差，胃内容物反流易导致胃-肺途径感染；结核重症监护室收住患者间易发生交叉感染。

具体护理措施：(1)做好患者营养支持。危重患者在高应激状态下，机体分解加速，胃肠道蠕动功能缓慢，易导致营养不良。而肠内营养不当易导致胃内容物反流引起误吸。机械通气患者行肠内营养时，经鼻肠管方式可以减少食管反流和误吸，降低VAP的发生率[10]。本例患者BMI为16.78，消瘦，入院时蛋白29.5 g/L，行经鼻肠喂养，胃管减压双腔管肠内营养支持的方式。每天泵入肠内营养百普力1000 ml，用营养泵40～50 ml/h持续24 h泵入；同时行经胃管途径，每班监测胃残留量2次，当胃残留量>250 ml时给予胃肠引流减压。(2)抬高床头声门下吸引。床头抬高 30°～40°并采用声门下吸引能降低VAP发生率[11]。国内外相关指南也将抬高床头这一措施作为预防VAP的基础措施。本例患者予床头抬高35°，采取100～150 mm Hg的负压间断(间隔1 h)给予声门下吸引。同时，为了避免患者身体下滑形成的剪切力增加压伤发生的危险，采取抬高床尾10°，给予尾骶部及左右髋部“泡沫敷贴”外贴保护。(3)做好患者的口腔护理。口腔护理是一种较为经济的预防VAP的措施。本例患者采用洗必泰(主要成分为洗必泰及甲硝唑等)每班给予患者进行口腔护理冲洗1次，必要时按需进行口腔护理；同时及时清除患者口腔内的分泌物。(4)做好手部卫生消毒工作。医务人员在勤洗手的同时，在对患者进行检查、治疗及护理前后，均使用快速手部消毒液进行消毒。

患者存在持续低热、夜间盗汗等症状，体温波动在36.0～38.1 ℃之间。严格执行监护室1 h探视制度，探视者戴帽子、口罩，穿隔离衣、鞋套，限定2人轮流探视，进出监护室勤洗手，预防交叉感染。当患者体温<38.0 ℃时，给予减少盖被；体温>38.0 ℃时遵医嘱予物理降温。遵医嘱予以抗生素抗感染治疗。估算患者汗液量，准确计算出入量。针对患者夜间盗汗严重的情况，采用安神祛湿手抓包，以保持患者手心、指缝干燥，减少其因手部盗汗、瘙痒不适引起的躁动。

三、覆膜支架植入术后并发症观察与护理

患者术后并发症主要有：(1)肾功能衰竭：与患者术中需要使用大量对比剂及抗结核药物的使用有关。(2)穿刺处出血：与患者术中使用抗凝剂有关。(3)发热：与支架植入的异物反应，假腔内血栓的吸收有关，一般不超过38.5 ℃。(4)内漏：指覆膜支架植入术后血液继续流入假腔的现象。

具体护理措施：(1)准确记录患者尿量，密切观察尿液颜色、气味等。每2 h给患者鼻饲200 ml温开水，以促进对比剂的排出。(2)患者右股动脉穿刺处予以纱布加压包扎，沙袋压迫6 h，右下肢制动24 h。严密观察穿刺切口有无血肿、出血、渗血，观察足背动脉搏动情况，并对比健侧；观察皮肤颜色、温度，以及肢体感觉。(3)患者术后体温36.7 ℃，第2天体温37.9 ℃，给予患者减少盖被，同时告知患者术后的发热为正常现象，不必担心。本例患者术后患侧右足背动脉搏动较左侧弱，右足指端皮肤颜色较左足指端苍白，给予密切观察记录。6 h后去除沙袋压迫后，右足背动脉搏动及右足指端皮肤颜色恢复正常。

四、经鼻高流量氧疗(HFNC)护理

HFNC在改善患者的氧合指数，降低再插管率，提高患者的舒适度等方面比常规氧疗具有更优的疗效[12]。本例患者经脱机功能锻炼成功撤离呼吸机并拔除气管插管后，由于患者呼吸功能尚未完全恢复，仍需要接受氧疗以缓解呼吸困难。给予患者HFNC，流量设置为40 L/min，氧浓度40%，温度34 ℃。用透明贴贴于患者两面颊部，防止佩戴高流量仪器装置而引起压疮的发生。每2 h翻身前后检查装置的佩戴情况，避免鼻塞脱落。及时清除管路冷凝水。HFNC第1天，患者SPO290%～96%；第2天血气检测结果正常，SPO295%～98%。遂将氧疗流量调整为30 L/min，氧浓度30%。第7天在高流量氧疗流量30 L/min，氧浓度30%给氧下，患者SPO298%～100%；给予双鼻塞2 L/min给氧下SPO295%～100%。

五、做好患者及家属的心理护理

心理因素明显影响患者的心率和血压变化，尤其是心理紧张时会导致血压升高，心率加快，严重影响患者术后主动脉的恢复，尤其是血压不稳还会进一步在主动脉夹层手术部位再次出现裂痕。本例患者起病突然，疼痛剧烈，自觉生命威胁，对治疗缺乏足够的信心。入院第2天，患者意识清楚，SAS评分68.75分，属于中度焦虑状态。医护联合对患者及家属进行了合理的病情分析，对患者予以积极的心理安抚，鼓励患者；指导患者插管状态下与监护室床边护士沟通的技巧；指导家属探视时的照顾技巧，等等。覆膜支架植入术后，患者疼痛、身体状态逐步好转，对治疗充满信心，患者在整夜无法入睡的情况下，仍拒绝应用镇静助眠类药物；经医护人员共同为患者介绍镇静助眠药物的作用、不良反应，并分析利弊后患者接受用药。

综上，肺结核并发呼吸衰竭患者病情重，加上主动脉夹层引起的疼痛剧烈，如果不及时治疗处理很容易对预后产生不良影响，甚至发生威胁患者生命的严重后果。因此，针对此类患者，医护人员应尽早发现并识别治疗过程中发生或即将发生的各种危险因素，积极采取有效、针对的抢救及处理措施。