深圳市福田区结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作效果分析

叶海明 陈文思 张菊芳 廖玉芳 徐洁 陈洁 张胜男

结核病的防治工作事关经济发展和社会稳定的大局。党中央、国务院高度重视结核病防治工作。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，建立结核病防治综合服务模式，加强耐多药肺结核筛查和监测，规范肺结核诊疗管理；上述规划要求的落实，使得全国肺结核疫情持续下降[1-2]。为贯彻落实《国家卫生计生委办公厅关于开展结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作的通知》(国卫办疾控函[2016]672号)中提出的要求，解决福田区结核病防治工作重点和难点问题，福田区2017年1月开始实施结核病分级诊疗和综合服务模式试点工作。本研究通过对比分析福田区2017—2018年与2015—2016年结核病制度开发、防治体系建设、新诊断技术应用、结核病患者管理新模式及患者发现、治疗管理情况，评估福田区2017—2018年实施结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作取得的效果。

资料和方法

一、资料来源

收集福田区2017—2018年实施结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作后，福田区政府和区卫生计生局制定下发的政策制度、福田区结核病防治体系建设、结核病新诊断技术应用、结核病患者管理新模式等资料。患者数据来源于《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《结核病管理信息系统》和《传染病报告信息管理系统》。

2015—2016年福田区非结核病防治机构(简称“非结防机构”)报告转诊的肺结核可疑者4215例，福田区慢性病防治院接诊的肺结核可疑者2093例，登记的肺结核患者772例，综合医疗机构报告现住址为福田区的活动性肺结核患者1067例；2017—2018年福田区非结防机构报告转诊的肺结核可疑者3253例，福田区慢性病防治院接诊的肺结核可疑者2319例，登记的肺结核患者690例，综合医疗机构报告现住址为福田区的活动性肺结核患者1167例。

二、评价指标与方法

参考国家和深圳市结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作实施方案中的指标要求，对福田区2017—2018年实施结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作后，结核病制度开发、防治体系建设、新诊断技术应用、结核病管理新模式及患者发现、治疗管理指标与实施结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作前(2015—2016年)进行对比分析，评估福田区实施结核病分级诊疗和综合防治服务模式后取得的效果。患者发现、治疗管理指标包括活动性肺结核患者在定点医疗机构接受治疗的比例、肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率、肺结核患者痰培养率、肺结核确诊患者中病原学诊断率、细菌学检查阳性肺结核患者密切接触者肺结核筛查率、患者治疗成功率等指标。

三、统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料间的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、主要措施

1.制度开发：为全面加强结核病防治工作，有效遏制结核病的流行，福田区卫生计生局2017—2018年先后印发了《福田区社区健康服务整体管理考核评估方案》《福田区结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作实施方案》《福田区社区基本公共卫生服务经费分配方案》，成立了福田区基本公共卫生服务项目质量控制中心。

2015—2016年肺结核未纳入医疗保险门诊大病时，肺结核患者门诊治疗无法享受医疗保险门诊大病待遇，费用全部由自己支付。从2018年11月1日起，肺结核纳入医疗保险门诊大病，参保人员肺结核(包括耐多药肺结核)专科门诊治疗享受医疗保险门诊大病待遇[3]，享受门诊大病待遇的参保人员发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比率支付：连续参保时间未满12个月者，支付比率为60%；连续参保时间满12个月未满36个月者，支付比率为75%；连续参保时间满36个月者，支付比率为90%[4]。

2.防治体系建设：福田区在《深圳市肺结核病归口管治办法》的基础上建立结核病分级诊疗和综合防治服务模式，完善“三位一体”的防控体系，明确结核病防治机构、综合医疗机构、社区健康服务中心的职责和任务。

2015—2016年福田区慢性病防治院和综合医疗机构职责相似，但未以文件形式明确；而社区健康服务中心主要落实肺结核患者的发药工作，随访管理和家庭医生签约工作未开展。2017年建立结核病分级诊疗和综合防治服务模式后，福田区慢性病防治院负责落实辖区《结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点方案》，对辖区活动性肺结核患者进行疫情监测、诊断治疗和督导管理工作；辖区医疗机构负责肺结核可疑者和(或)肺结核患者发现、疫情报告和转诊工作；社区健康服务中心负责肺结核可疑者转诊和协助追踪工作，对确诊的肺结核患者，按国家基本公共卫生服务规范要求落实督导服药管理、定期随访和家庭医生签约服务。

3.新诊断技术的应用：建立结核病分级诊疗和综合防治服务模式后，福田区慢性病防治院在传统痰涂片、痰培养基础上，启用GeneXpert MTB/RIF(简称“GeneXpert”)检测技术。GeneXpert技术能够在2.5 h内从临床标本中检测出是否为结核分枝杆菌感染及其是否对利福平耐药。

4.探索结核病管理新模式：以患者为中心，根据患者的依从性进行分类指导和管理，建立以社区健康服务中心为依托的患者管理模式，全面推行互联网+DOT的远程视频督导服药，智能随访患者和家庭医生签约服务。

2015—2016年未开展对涂阳肺结核患者进行居家隔离工作时，福田区慢性病防治院仅告知患者要注意卫生，尽量少到人群密集场所，有条件的患者尽量暂时不上班、在家休养。2017年福田区实施结核病分级诊疗和综合服务模式试点工作后，福田区对涂阳肺结核患者均进行为期2周的居家隔离治疗，由社区健康服务中心医生通过互联网进行远程视频督导服药管理。2017—2018年，社区健康服务中心对292例涂阳肺结核患者进行为期2周的居家隔离治疗和智能随访服务管理，患者通过微信、视频等方式告知社区健康服务中心督导医生服药及不良反应情况，配合社区健康服务中心智能化管理。

广东省农垦集团宣传处处长王元介绍，广东垦区与地方政府在推进农垦土地开发利用方面加强合作，部分农场被征用的国有土地除获得货币补偿外，还能够获得一定比例的留用地。

二、患者发现、治疗管理情况

1.活动性肺结核患者在定点医疗机构接受治疗情况：2015—2016年，报告现住址为福田区的活动性肺结核患者1067例，在定点医疗机构接受治疗者772例，在定点医疗机构接受治疗的比率为72.35%(772/1067)；实施结核病分级诊疗和综合服务模式后，活动性肺结核患者在定点医疗机构接受治疗的比率(82.43%，962/1167)明显提高，差异有统计学意义(χ2=32.61，P=0.000)。

2.肺结核可疑症状者和疑似患者查痰情况：2015—2016年，肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率为86.67%(1814/2093)，2017—2018年提高至89.00%(2064/2319)，差异有统计学意义(χ2=5.63，P=0.020)。

3.非结防机构报告转诊肺结核可疑者情况：2015—2016年，辖区非结防机构报告肺结核可疑者4215例，总体到位3946例，其中24 h到位2199例，转诊到位率为52.17%(2199/4215)，到位确诊患者422例，到位确诊率为10.69%(422/3946)；2017—2018年，辖区非结防机构报告肺结核可疑者3253例，总体到位3107例，其中24 h到位1893例，转诊到位率为58.19%(1893/3253)，到位确诊患者455例，到位确诊率为14.64%(455/3107)；转诊到位率和到位确诊率较2015—2016年均明显提高，差异均有统计学意义(χ2值分别为26.88和24.91，P值均=0.000)。

4.肺结核患者痰培养率：2015—2016年，确诊的肺结核患者痰培养率为53.89%(416/772)；2017年实施结核病分级诊疗和综合服务模式后，确诊的肺结核患者痰培养率提高至94.49%(652/690)，差异有统计学意义(χ2=305.17，P=0.000)。

5.肺结核确诊患者中病原学诊断情况：2015—2016年，肺结核确诊患者中病原学诊断率为44.69%(345/772)；2017年实施结核病分级诊疗和综合服务模式后，病原学诊断率提高至54.93%(379/690)，差异有统计学意义(χ2=15.28，P=0.000)。

6.细菌学检查阳性肺结核患者密切接触者肺结核筛查情况：2015—2016年，细菌学检查阳性的肺结核患者密切接触者肺结核筛查率为100.00%(1078/1078)，筛查出1例肺结核患者，患者发现率为0.09%(1/1078)；2017—2018年，细菌学检查阳性肺结核患者密切接触者肺结核筛查率为100.00%(1128/1128)，筛查出5例肺结核患者，患者发现率为0.44%(5/1128)；患者发现率差异无统计学意义(χ2=1.37，P=0.240)。

8.肺结核患者治疗成功率：2015—2016年和2017—2018年，肺结核患者治疗成功率分别为94.45%(698/739)和95.24%(480/504)，差异无统计学意义(χ2=0.37，P=0.540)。

讨 论

一、主要措施

自2017年福田区实施结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作以来，福田区高度重视结核病防治工作，先后制定一系列考核激励措施，特别是参保人员肺结核(包括耐多药肺结核)专科门诊治疗享受医疗保险门诊大病待遇这一政策，对结核病防治具有十分重要的意义。研究表明，结核病多发生在贫困人群，是导致贫困人群因病致贫的主要原因之一[5]，世界卫生组织《终止结核病策略(2035年)》要求，到2020年受影响结核病家庭因为结核病而带来灾难性支出的比例为0[6]。深圳市把肺结核纳入医疗保险门诊大病，肺结核门诊报销比例最高达90%，能够促进肺结核患者及时就医并获得优质治疗，而不会产生灾难性的支出，这对深圳市结核病防控具有重大意义。

福田区在《深圳市肺结核病归口管治办法》的基础上建立结核病分级诊疗和综合服务管理模式，完善“三位一体”的防控体系。这一模式明确了各医疗机构的功能和职责，能够避免定点医院“只治不管”，患者医疗费用负担加重等现象发生[7-9]。

据文献报道，GeneXpert快速检测技术对痰标本结核分枝杆菌和利福平耐药检测的敏感度、特异度可达90%[10-12]；目前，我国结核病诊断大多基于痰涂片和痰培养，涂片阳性检出率不高，培养时间长[13-14]，病原学阴性肺结核确诊时间长[15]；福田区启用快速检测技术，能够快速诊断结核病，同时检测出是否耐利福平，这对结核病的诊断和指导临床合理用药，控制传染源方面具有十分重要的意义。

福田区建立以社区健康服务中心为依托的患者管理模式，全面推行互联网+DOT的远程视频督导服药，社区健康服务中心督导医生可以获知患者服药情况，且实施起来方便快捷，省时省力。

二、患者发现、治疗管理

2017年福田区实施结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作后，与2015—2016年相比，2017—2018年活动性肺结核患者在定点医疗机构接受治疗的比率、肺结核确诊患者中病原学诊断率、肺结核患者痰培养率、非结防机构报告肺结核可疑者转诊到位率和到位确诊率均有明显提高，差异均有统计学意义。肺结核确诊患者中病原学诊断率、肺结核患者痰培养率的提高，能够及时发现传染性肺结核患者；活动性肺结核患者在定点医疗机构接受治疗，能够获得规范合理的治疗方案，得到规范化的治疗；肺结核作为一种慢性呼吸道传染病，及时发现并治愈传染性肺结核患者是目前阶段控制结核病传播的主要措施，只有连续、早期发现隐藏在人群中的肺结核患者，特别是涂阳患者，并予以彻底治疗，才能有效控制结核病疫情。同时，肺结核确诊患者中病原学诊断率、肺结核患者痰培养率的提高，有助于减少肺结核误诊、过诊的发生，减少菌阴肺结核患者的比率。

三、问题与建议

福田区通过实施结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作，结核病防治工作取得了较好的效果，也存在一定的问题。(1)深圳医疗保险分三档，一档是综合医疗保险，患者可以到全市任意一家医院和社区健康服务中心就诊；二、三档医疗保险患者社会保障卡(简称“社保卡”)需要绑定一家医院和一家社区健康服务中心，如果患者在非社保卡绑定医疗机构就诊，需要先到绑定医疗机构转诊医疗保险后才能使用社保卡刷卡付费，而且深圳绝大部分患者均为二、三档医疗保险，导致辖区医疗机构特别是社区健康服务中心转诊的肺结核可疑者更愿意到社保卡绑定医院就诊，而非直接到结核病定点医疗机构就诊，一定程度上存在延误就诊。(2)实验室GeneXpert检测试剂由深圳市慢性病防治中心免费提供，试剂价格相对较高，目前出现试剂供应紧张问题，如果试剂供应不足会直接影响快速检测技术的使用。

建议政府相关部门调整医疗保险政策，放宽患者社保卡使用权限，方便患者就诊；同时，加大政府投入，保障GeneXpert检测试剂充足供应，保障快速诊断技术的充分使用。