中医药治疗肝癌的几个理论与实践问题

尹常健

山东中医药大学附属医院 (山东 济南, 250011)

我国采用中医药治疗肝癌的临床及相关的实验研究已进行了多年，积累了许多宝贵的经验，也取得了一些极具价值的成果，国标《中医临床诊疗术语》正式提出肝癌病名并作出明确定义，《中国原发性肝癌诊疗指南》也将中医药治疗列入肝癌系统治疗(全身治疗)的重要内容。所有这些都为丰富肝癌的临床治疗学内容发挥了重要作用。

与此同时，我们也应该清醒地认识到，目前中医药治疗肝癌尚未形成完整系统的理论框架，也未建立起公认的临床诊疗规范，对于其疗效体现、参与时机、参与方式、主要方法等一些基本的理论和实践问题均未形成必要共识，《中国原发性肝癌诊疗指南》中有关中医药内容的表述也远不够全面与准确。因此，各地对中医药治疗肝癌的研究尚缺乏统一规范的理论指导，还带有很大的随意性，这无疑阻碍了这一领域研究的深入开展。有鉴于此，本文对中医药治疗肝癌的一些基本的理论和实践问题略述己见，以供肝病学术界同仁参考。

1 中医药治疗肝癌的疗效体现

中医药治疗肝癌的疗效在表现形式上主要分为整体疗效与局部疗效、近期疗效与远期疗效、疾病疗效与生存质量变化等，而在疗效实质上则主要体现在以下几个方面。

1.1 治疗作用

1.1.1 直接治疗作用 直接治疗作用主要反映在两个方面：其一，大量实验研究和临床观察表明某些单味中药如蚤休、半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇、灵芝等；某些中药提取物制剂如鸦蛋子油、斑蝥制剂、莪术提取物制剂榄香烯乳注射液、薏苡仁提取物制剂康莱特等；某些中成药如华蟾素注射液、肝复乐片等，均具有较为肯定的直接杀伤肿瘤细胞和抑制其生长增殖，抑制癌细胞DNA、RNA和蛋白质合成，阻滞肝癌细胞从G0/G1期进入S期，抑制其增殖，并迅速导致其凋亡，降低其侵袭性等效能，从而发挥抗肿瘤作用[1]。有些治法和方药还具有抗转移、延长生存期等效果。其二，大量临床观察证实中医药治疗可对肝癌患者不同阶段的症状和体征(即中医证候)有直接治疗作用，如止痛、退热、消食、消胀、退黄、止血等，因辨证论治就是以证候为立法组方依据的，针对性较强，故收效一般较为快捷。症状体征的改善可直接对临床过程产生良性影响。某些中成药也有较为确切的消除或减轻症状、体征的效果，如有报道用自制普陀膏外贴患处，观察中晚期肝癌67例的镇痛效果，结果56例疼痛消失，9例减轻，总有效率达97.0%[1]。

1.1.2 间接治疗作用 实验和临床研究还证实，某些中医治法、中药复方、单味中药及中成药还可调节人体免疫功能，恢复神经-内分泌功能的平衡，纠正机体内环境紊乱，提高机体抗病能力，增强机体对化疗的耐受性，促进蛋白合成，抑制病灶发展、恶化，延长生存期，调动人体的自愈力等，这些均可视为间接治疗作用，因为这些作用虽非直接针对肝癌本身，但却通过这些综合效能可改善患者预后，提高整体疗效。

1.2 协同作用 协同作用主要表现在增效和减毒两个方面。

1.2.1 增效作用 增效是指中医药参与肝癌治疗后所发挥的增强其他治疗如手术、化疗、射频、放疗及生物靶向治疗等方法的疗效及作用。增效作用主要有赖于：一是中医药部分直接治疗作用与其他疗法作用相加，使疗效提高；二是中医药的部分间接治疗作用，如免疫调控、改善机体内环境等，可以促使其他治疗方法的效能提升，这样就可能达到1+1≥2的效果。

1.2.2 减毒作用 化疗、放疗、射频消融及生物靶向治疗等均存在不同程度的脏器组织的生物毒性，从而发生各种毒副作用，患者深受其苦，这既影响疗效，又可降低患者的治疗依从性。中医药治疗的减毒作用主要表现在两个方面：其一是某些中药具有增强肝脏解毒功能的作用，如甘草对许多药物具有吸附作用，可减少机体对毒物的吸收，甘草、黄芩等有效成分可水解释放出葡萄糖醛酸与毒物结合，甘草、五味子能促进肾上腺皮质释放糖皮质激素，从而拮抗应激反应等；其二是中医药根据不同的临床证候进行辨证论治，可减轻或消除上述治疗的毒副作用所引起的临床症状，减轻患者痛苦，提高治疗依从性，从而改善临床过程。

1.3 善后作用 善后作用是指在进行手术、放疗、化疗、消融、靶向等治疗后序贯应用中医药治疗，以达到巩固疗效、减少癌细胞转移、防止复发、增强体质、提高生存质量及延长生存期等目标，实践证明某些中医治法如益气健脾、滋肾柔肝、益气养阴等和相应方药综合调理，确实可带瘤生存、带瘤延年。

1.4 预防作用 中医药的预防作用体现在以下两个方面，其一，阻断肝硬化向肝癌转化，有人报道小柴胡汤能防止肝硬化转化为肝癌，特别是对非乙型肝炎肝硬化的肝癌发生率有明显影响[1]。其二，甲胎蛋白(AFP)是肝癌诊断和预后的首要标志物，在慢性乙型肝炎患者中，AFP持续高水平(>400 ng/ml)，往往预示着癌变倾向或是早期肝癌已经形成。AFP有复杂的生物学功能，既能刺激人肿瘤细胞增生[2]，又具有免疫抑制作用[3]。因此，有效地使持续升高的AFP值降至正常水平，或可阻抑肝癌的发生，从而发挥预防作用。尹常健教授运用一组具有较好抑癌作用的中药如蚤休、半枝莲、白花蛇舌草、莪术、苡米、山慈菇等组成中药复方治疗AFP持续阳性患者，收到较好效果[4]。汤钊猷院士曾治疗1例乙肝病毒携带者、伴有AFP低水平持续阳性，一般认为AFP低水平持续阳性患者大多在一两年后出现肝癌，而该例患者使用逍遥散加减的中药复方治疗后，随访21年未发现肝癌，2018年末次就诊仍未发现肝癌[5]。这些都可说明某些中药确有一定的预防作用。当然，确切的预防效果还需要更深入的机制研究及更高级别的循证医学证据。

2 中医药参与治疗的时机

由于辨证论治是中医药主要的治疗方法，因证立法，因法组方，依方选药，具有很强的灵活性与整体性，可适用于肝癌的不同阶段和不同环节，因此，适应症范围甚广，参与的机会甚多。汤钊猷院士提出中医药治疗肝癌有3个层面：①中医可作为主要疗法，适用于小肝癌伴Child C级肝硬化，不能耐受手术及介入疗法，不能做肝移植者；肝癌有多个结节，化疗栓塞术失败而局部消融又难实施者；大肝癌伴Child B～C级肝硬化。而无法手术及TACE、放疗者。②作为手术、放疗、化疗、局部及靶向治疗的辅助疗法，促进治疗后的康复，改善症状，降低由于治疗引起的免疫抑制，减少治疗后复发转移，延长患者生存期；③作为姑息性疗法，适用于晚期患者，以改善生活质量，延长带瘤生存期[6]。汤院士这一概括符合临床实际，是非常准确的。

3 中医药治疗的两大途径

3.1 以病为靶点 以病为靶点，随证加减，从局部延伸到整体，这是目前中医药最为常用的治疗途径，以肝癌局部疾病本身为治疗靶点，根据肝癌病变的实质与演变规律及相应的检测指标的异常，参考某些抗癌中药的现代药理学结论，做到专病专方，专方专药，在专方专药基础上再根据患者体质状况及症状体征等辨证加减用药，使方药既有“病”的明确指向，又有“证”的具体针对，使治疗既符合“病”的治疗需要，又适合“证”的改善需求，可望收到“病”与“证”的双重改善，这是由局部延伸到整体，同中求异。目前常用的治疗肝癌的一些专病专方和中成药采用的就主要是通过这一途径来完成的。

3.2 以证作目标 以证作目标，在辨证论治的基础上适当加入某些药理研究证实确有抑癌作用的中药，这也是临床上最为常用的治疗方式，这是由宏观到微观，从辨证到辨病，是异中求同，使治疗既可改善或消除患者的临床证候，又能对肝癌疾病本身及由此导致的客观指标异常有较好的针对性。尹常健将肝癌辨证为肝气郁滞、气滞血瘀、湿热蕴结、脾虚湿困、肝肾阴虚等五大证型进行证治[7]，齐元富等以健脾理气法、清热利湿法、活血化瘀法、软坚散结法、以毒攻毒法等五大治法对肝癌进行辨治[1]。在不同的证型运用相应治法治疗的基础上均应适当加入某些抑癌的中药，病证兼顾，标本同治，所追求的是“证”与“病”的双重疗效，实践证明这一途径是可行的。

4 中医药治疗的主要方法

4.1 单独用 单独应用中医药治疗一般是指对不能耐受和难以实施手术、放疗、化疗等及其他治疗的患者，可单独应用中医药作为姑息疗法，多以辨证论治为主，以改善患者症状，减轻患者痛苦，提高生存质量为目标；其次是对单纯AFP持续低水平阳性而无其他肝病活动证据的患者可选用某些具有抑癌作用的中药组成专方，进行以降AFP水平为目标的预防性治疗。

4.2 联合用 临床上中医药与其他治疗方法联合应用十分普遍，对于进行手术、放疗、化疗栓塞术及靶向治疗的患者，可在肝癌病程的不同阶段和治疗的不同环节联合应用中医药治疗，最大限度地发挥中医药增效、减毒和纠偏的综合效能。

4.3 序贯用 序贯用一般是指肝癌患者经过手术、化疗栓塞术、放疗、射频消融等治疗，甚至肝移植后再用中医药治疗，主要是巩固疗效，改善仍然存在的症状和体征，增强患者体质，从而改善疾病的预后，中医药作为序贯治疗临床上最为常用，也较易收效。

在以上中医药主要方法的应用过程中，还需分别选择内治(口服药物)，外治(敷贴、针灸等)或内外结合等具体方法，以适应不同病情的需要。

5 建构肝癌中西医结合双诊双治的诊疗新模式

建构中西医结合双诊双治的诊疗新模式是中西医结合的终极目标，肝癌亦然。所谓双诊双治是指对每一位肝癌患者既作出西医“病”的诊断，又作出中医“证”的辨识；根据病情及不同环节的治疗需要和中西医各自的作用特点，确定中西医参与的恰当时机，选择单用西医或单用中医，先用西医或先用中医或中西药并用等不同的治疗方案，中西医结合的双诊双治，取长补短，使患者得到最全面、最准确和恰当的治疗，最终建构起肝癌中西医结合的双重诊疗新体系。