整形外科缝合技术在Ⅰ期修复面部外伤中的应用进展

刘九江，陶 琳，尹德才，梁兴才，彭长建

（重庆医科大学附属永川医院，重庆，402160）

面部是身体美的集中区域，面部特征（五官）的完整性与协调性对于面部美容尤其重要；同时作为身体最暴露的区域，面部也是最脆弱的区域，易发生面部创伤，特别是近年来车祸、工伤、跌倒、打架斗殴（锐器伤）等意外事件发生率居高不下的背景下，颜面部创伤包括挫裂、爆裂伤等的发生率也呈增长态势[1]。面部解剖结构复杂，主要构成包括面部肌肉、浅筋膜及淋巴神经，大脑、眼睑、鼻腔与口腔之间紧密排列，创伤后缺陷/缺损修复较为困难，易出现疤痕和感染等并发症[2]。此外，鉴于面部区域位置特殊，若处理不当可直接影响面部修复效果及引起残留瘢痕或瘢痕增生，导致面容异常甚至体像障碍，明显增加患者心理负担，特别是女性患者甚至可产生心理障碍，严重干扰日常生活。有调查[3]显示，许多面部外伤急诊伤或合并面部伤急诊情况常常以抢救生命为主，这毋庸置疑，但面部伤口的简单粗糙处理导致整形美容外科技术被忽视也是普遍存在的现象，无疑可能导致面部外伤修复不尽如人意，并由此引起医疗纠纷。随着现代生活质量的提高与医疗技术操作要求的大幅提升，术后切口缝合的美学要求逐渐提高，如何使面部修复手术达到更好的美容效果及实现伤口的快速愈合已成为当前亟需解决的问题之一。国内现阶段许多医院均试图将整形外科缝合技术原则应用于颜面部创伤治疗，获得了较好评价。本文现针对整形外科不同缝合技术的特点及近年来在面部外伤的修复应用作如下综述。

1 不同层面皮肤缝合技术

1.1 表皮层

人体皮肤最外面的一层保护屏障即为表皮，厚度仅约0.2 mm，也是维持皮肤美观的重要屏障，此屏障的美化修整是影响伤口最终愈合的关键点，也是患者对伤口愈合主观评价的最为直观的根据。目前较为常见的处理技术为单纯间断缝合与单纯连续缝合，前者的特点在于能够实现伤口表面的精确贴合、应用范围广（尤其适宜美容要求高者），不足之处在于费时较长；而后者可克服前者费时较长的不足，且止血作用突出[4]。除此之外，针对面部表皮外伤还有众多缝合技术，本综述大致分为两类：

1.1.1 遗留线痕风险大 现价段较为常用但可能遗留明显线痕的缝合技术主要有连续锁边缝合（RLS）、间断垂直褥式缝合（IVMS）、间断水平褥式缝合（IHMS）、连续水平褥式缝合（RHMS）以及“V”形连续水平褥式缝合（RVMS），上述方法均存在一定优点，如RLS、IHMS在于伤口/创面止血效果突出；IVMS的优势在于适用于颈部或鼻翼等皮肤凹陷部位；Guzzini[5]等的报道指出，RHMS可获得良好的创缘外翻以缓解伤口张力，止血效果同样较好，且适用于鼻子、脸颊、额头等凸面区域。需指出的是，有报道[6]认为若在实际操作中，IVMS过程中选取与切缘呈45度或60度方向进针，可在获取获取理想创缘外翻的同时适当控制线痕。

1.1.2 遗留线痕风险小 相较于遗留线痕风险大的一类缝合技术，Ⅰ期修复表皮不留线痕的缝合技术更受青睐，且选择更为广泛，如连续皮内缝合（RPS）、皮内埋没垂直褥式缝合（PBVMS）、连续皮内埋没垂直褥式缝合（RPBVMS）以及部分埋没水平褥式缝合等。同时，上述缝合技术仍有其他优缺点，如RPS因操作简单快捷，能帮助表皮贴合且不留线痕而被广泛应用在颈、躯干等区域的修复缝合；王晓通[7]等的报道选择可调整RPS技术对22例（22眼）双眼水平方向或斜向眼睑及眉弓皮肤裂伤进行Ⅰ期清创缝合，结果均Ⅰ期愈合，缝合后复诊换药时调整缝线松紧度者占36.36%，随诊6个月均未遗留明显瘢痕，尤其是皮下无硬块或结节，外表平整，颜色与正常皮肤基本相同。宋爱华[8]的报道中，针对急诊创伤缝合伤口的患者，给予PBVMS处理，其伤口愈合后瘢痕呈细线形，宽度线小，基本不影响面容外观；还需注意的是，鉴于对伤口处的可视空间要求较低，PBVMS还尤其适用于无法行埋没垂直褥式缝合的狭小创面或伤口。基于PBVMS改良的连续缝合，RPBVMS能够进一步减少缝合所花时间，针对性解决死腔问题，且可提供理想的外翻，加之无需拆线，故特别适用于高张力位置，但是在张力小的部位，可能应用有一定限制，如余江[9]等认为过强的外翻是形成皮肤褶皱的重要因素，且针孔处感染、排线可能性大；而部分埋没水平褥式缝合技术可将张力重新分配于更大的位置，继而可使伤口能够形成满意的对合外翻，但缝针处仍可能存在色素沉着与线结排异的可能。

1.2 真皮层

作为富含纤维组织的真皮层，其质地较坚韧，缝合过程中容易获得较强的张力支持与维持，但同时其又作为瘢痕增生（异物或张力是瘢痕形成的机制之一）的主要层面，紧密对合是影响真皮层术后美观效果的重点，目前常用缝合技术有传统皮下缝合法、穿经表皮、真皮缝合法及不规则伤口缝合技术。

1.2.1 传统的皮下缝合 主要可供选择的缝合技术有真皮内埋没缝合、埋没垂直褥式缝合（BVMS）、楔形切除结合改良BVMS、皮下反向交叉褥式缝合（SICMS）、折返埋没缝合及拉链缝合（ZS）等，以上通常适用于大部分伤口，对明显缓解皮缘处张力有帮助。其中真皮内埋没缝合、技术要点在于将线结埋在皮下深层，不留线痕，但徐欣[10]等学者认为此技术难以形成所需理想的皮缘外翻，而相比之下，BVMS因其可使创缘外翻、真皮层紧密贴合且不留线痕而更易受到外科医师的青睐，此真皮层缝合技术于上世纪末由国外学者提出并改进，现已成为整形外科的经典缝合方法，并被广泛采用[11]。楔形切除结合改良BVMS缝合技术强调伤口边缘的楔形修复与类似“心形”走针特点，伤口的楔形修复利于减少伤口处及边缘异物，而“心形”严密走针方式的重点在于连接两侧皮缘时在真皮与皮下组织交接处行针，如此在避免损伤切缘真皮的同时还可确保连接处距真皮较近（有助于皮缘的对合），继而能够更好地承受张力、外翻创缘，并可有效减少缝针次数，但有学者认为此技术不适合眼睑等较薄弱的组织，而是更适宜颈部等部位[12]；折返埋没缝合技术要求在埋没垂直褥式缝合基础上将线进一步埋于皮下，能够获取更好的伤口外翻，便于后续操作；而ZS可理解为连续的埋没垂直褥式缝合，Faad[13]等的临床实践发现此技术同样能够获取理想的外翻，且具有止血好、不留线痕的优势。

1.2.2 穿经表皮及真皮的缝合 作为新型缝合手段，穿经表皮及真皮缝合技术常常应用于真皮层相对较薄或活性相对缺乏的病理组织无法实施或实施传统缝技术较为困难的面部区域，具体技术选择包括以下多种[14-16]：（1）轮式缝合，相当于在同一个区域完成两次单纯间断缝合，皮缘减张及止血效果均较为可观，可吸收线能较好控制组织反应，适用于张力大的损伤，尤其是头皮。（2）张力分散水平褥式缝合，通过打结前将缝线从对侧线下穿过后用以分散表面缝线张力，继而完成辅助缝合；（3）“格子”状缝合，要求首先沿伤口双侧边缘缝两针以锚定，之后于此两根缝线中点进行间断缝合，此技术有助于缓解伤口贴合区域的张力，避免创缘进一步撕裂；因此除了广泛适用于较大张力的面部区域以外还可应用于真皮层相对较薄或相对缺乏活性的病理组织；（4）改良绞式缝合（MWS），同样首先要求连续缝合几针后以用止血钳交替收线促使伤口/创缘对合，两端打结后再进行后续操作，此技术亦可用于张力较大的面部区域。

1.2.3 不规则伤口缝合 常常在特殊形状的面部创缘得以应用，如三角形皮瓣尖端缝合、埋没尖端缝合、Hovert缝合，针对三角形皮瓣尖端，通常实施三角形皮瓣尖端缝合不会损伤尖端；而对其他不规则缺损，如“M”、“W”、“V-Y”形皮瓣尖端，则可考虑采用埋没尖端缝合将缝线埋于皮下，如此在确保在获得理想皮缘外翻的同时可避免线痕；对于Hovert缝合技术的应用，常常集中在半圆形或新月形伤口的处理，Meng[17]等认为其可用于分散张力、解决伤口边缘不对等现象，不影响外观及功能。黄棋山[18]等根据皮瓣设计原则，结合患者实际选择Z形皮瓣、V-Y皮瓣、旋转皮瓣、多瓣法、自体皮片移植等不规则伤口缝合技术，并给予及时清创，最终证实可将减轻组织损伤降到最低，并可有效预防瘢痕增生。此外，较常用的荷包缝合技术在止血、减张方面效果突出，常用来缝合圆形创伤或缺损，可帮助缩小伤口面积，甚至可为后期植皮创造良好条件；另有报道[19]直接将荷包缝合技术用于关闭小至中型的圆形面部伤口，亦发现可取得满意修整效果。需指出的是，以上缝合技术除了实现创缘的紧密贴合外，几乎均指出了皮缘外翻的必要性，Wang[20]等的随机对照试验中创缘外翻更为明显的SBDS在随访的3个月展现了更好的伤口愈合效果，认为皮缘外翻可否作为影响伤口愈合的关键点。

1.3 皮下深层组织

对于皮下深层组织而言，充分减张、严格止血、消灭死腔是确保皮肤得到良好缝合的基础，能够达到这些要求的皮下深层组织缝合技术可选择范围也较广，主要有鳞状缝合、褶皱缝合、束状褶皱缝合（CPS）、ImPli缝合等。其中，鳞状缝合起初主要用于化解面部年轻化手术期间的深层组织张力，其将深部脂肪组织或帽腱膜缝合于一端后可实现深部减张及表面皮肤活动度的增加；在伤口修复中，近年来鳞状缝合技术逐渐适用于头部和面部以及具有大张力的前额；类似于以上分析，褶皱缝合技术亦最初用于去除皱纹手术，使用间歇缝合在组织的深表面制造凸起可有效改变缺损区域的张力布局，以达到减少皮下组织及死腔消除的目的，故适用于颈部、额头等面部区域。基于鳞状缝合、褶皱缝合技术，利用折返缝合技术将二者联系在一起，Yaghoward[21]等学者最先提出和尝试了ImPli缝合技术，可将区域内的张力分散在整个远端皮瓣以实现伤口边缘的减张，尤其可推进皮瓣的缝合，满足面部外伤缺损的Ⅰ期修复。此外，还有悬吊缝合、琴弦缝合技术等，均可用于深部减张，其具体应用效果还需今后进一步总结。

2 Ⅰ期修复面部外伤的不同部位缝合技术选择

2.1 头皮伤口的分层缝合

鉴于有大量毛发生长，头部皮肤表面通常凹凸不平且弹性相对缺乏，此处的真皮层尤为脆弱，轻度撞击即可能引起创伤或撕裂，且创缘或缺损形态各异，多不规则，加之此区域通常分布有丰富的血管，往往易合并出血。头皮伤口缝合时，特别需注意的是缝线牵拉易引起真皮层撕裂，加之周围组织因相对缺乏弹性而难以进行填充，为此，若想要确保张力合适及止血良好，通常推荐选择分层缝合，临床广泛通过皮下用可吸收缝线行BVMS，并配合实施单纯间断缝合技术[22]。而对于头皮较大面积创伤或缺损者，可考虑实施鳞状缝合技术，将伤口两端的帽状腱膜重叠起来后可为手术提供深部张力支持，Kannan[23]等认为选择褶皱缝合、褶皱缝合对于头皮外伤缺损的贴合均可获得良好的愈合伤口，且面部整体美容成效较好，还可节约缝合修复时间。

2.2 五官及周围伤口的美容缝合

颜面部的皮肤厚薄不一，有眉、眼、鼻、唇、耳等特殊体表器官的存在更需要有多重考虑，如眉弓需重点注意眉形修复，要求避免出现眉毛连续性中断或形状改变；眼睑皮肤组织薄而脆弱，解剖层次相对复杂，伤后肿胀明显，修复时须仔细分辨各解剖层次并严格对位缝合，着重对内、外眦韧带及轮匝肌的准确对位修复；鼻则尤其需考虑鼻翼、鼻小柱以及鼻尖正常结构的维持，但鼻部外伤常合并鼻骨损伤，需检查排除，受伤后可能伴出血，应当避免修复后遗留死腔导致皮下血肿等[24]。基于此，五官及周围伤口的修复缝合更应强调具体化、精细化。有学者建议面部重建中给结合实际情况选择ImPli缝合技术，通过此技术缓解皮缘张力、消除死腔后可确保后续面部伤口的精确对合。考虑到颜面皮肤相对来说普遍菲薄，有学者建议在缝合真皮时仍可考虑传统皮下缝合法，如经典BVMS、拉链缝合等，结合针对性选材（表皮的修整为6-0或7-0的尼龙线）行单纯间断缝合即可获得满意效果。董鸣[25]等的报道强调，在一些特殊区域，如眼、耳、鼻等器官周围皮肤较薄、不平之处可能无法完成埋没缝合，此时可考虑行小针细线单纯缝合。

3 小 结

随着人们对美的认识和要求不断增高，面部美容缝合技术的应用逐渐成为趋势。然而，在临床工作中，并无绝对统一的缝合方法，加之不同层次的皮肤结构、不同部位的皮肤组织均有其各自的特点，针对特定层次、部位的面部创伤需根据患者实际情况周密思虑、权衡利弊，选择最为理想的缝合技术，为伤口的快速愈合、五官的协调和完整性恢复创造条件。面对具体的面部外伤尤其是到达真皮组织者，通常首先需要明确是否进行深层组织处理，然后选择适当的方法进行深部减张、止血、消灭死腔，其次为应用相应缝合技术紧密对合真皮层，最后通过核实的表皮缝合术实现修复及美化。事实上，在临床工作中，很多外科医生已形成了自己擅长的缝合模式，可能在接诊时优先考虑此种模式，可能并非为最佳选择，尤其对于尤其对于面部五官外伤患者而言，精准修复及确保解剖、功能复位的重要性不言而喻，因此要求外科医生了解及能够熟练操作更多整形外科缝合技术以适应临床修复需要。