蔡宛如教授从“脏腑之气”分治慢性阻塞性肺疾病

浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005

慢性阻塞性肺疾病作为全球发病率和死亡率最高的疾病之一，对患者的生活质量影响大、病死率高，给家庭及社会的经济带来了巨大的负担。预计到2020年慢性阻塞性肺疾病将成为世界第三大致死原因[1]。随着慢性阻塞性肺疾病病程的进展，患者的生活质量将受到极大的影响。对于稳定期慢性阻塞性疾病的患者，延缓肺功能恶化、减少急性发作次数、改善生活质量是亟待解决的关键问题。蔡宛如教授是浙江省国医名师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医30余载，学验俱丰，对慢性阻塞性肺疾病的治疗有独到的经验。现将蔡宛如教授从“脏腑之气”论治慢性阻塞性肺疾病的临床经验整理如下，并附验案两例，以飨同道。

1 理论基础

中医认为，慢性阻塞性肺疾病属于“肺胀”范畴。《灵枢·胀论》说：“肺胀者，虚满而喘咳。”描述了肺胀的临床特点。肺胀的临床表现以“咳、痰、喘”为特点，肺胀反复发作，多累及肺脾肾三脏[2]。《苍生司命》有言：“肺如华盖，其位高，其气清，其体浮，形寒饮冷先伤之，至于邪火克金，则伤之重矣。”[3]《诸病源候论·咳逆上气候》云：“肺虚感微寒而成咳。咳而气还聚于肺，肺则胀，是为咳逆也。”[4]肺胀者，病程日久，肺气本虚，而肺为娇脏，又常受外邪所犯，致肺失宣降、肺气上逆。肺病日久，子盗母气，则致肺脾两虚。肺为气之主，肾为气之根，母病及子，则肾气虚衰、肾不纳气。而脏腑之气，对立统一，若肝郁气结、胃气上逆等，均能引起其他脏腑的气机升降异常。蔡师认为，慢性阻塞性肺疾病的“咳、喘”均是由于气机的升降出入异常引起的，而“痰”随气病而生者较多。脏腑气机升降，各司其职，如肺主出气、肾主纳气，肝主升发、肺主肃降，脾主升清、胃主降浊，气机失调则百病生。脏腑的气机升降运动，应是升中有降、降中寓升、协调平衡。某一环节的异常均能导致气机运动的异常，若水津失布，必致津液停蓄而生痰。蔡师[5]认为，治疗肺胀不能单一从肺论治，化痰与治气，是肺胀治疗的关键，而治痰应以治气为先。故针对慢阻肺患者的“咳、痰、喘”等症状，若能从整体出发，调畅气机，使脏腑之气升降恢复正常，则症状多能得到缓解。本文从慢阻肺患者常见的气机升降失常证型入手，如肺失宣降、肝气郁滞、脾虚失运、肾不纳气、胃气上逆等，从脏腑之气论治，总结蔡师临证用药经验。

2 临证用药

2.1 宣肺降气，肝肺同治 肺气失宣，则发为喘；肺气上逆，则发为咳；喘咳症状，多源于肺，当治肺为先，兼顾他脏。慢阻肺急性加重者，蔡师常选用射干、麻黄、厚朴温肺降气，配合白前、前胡等降气止咳之品，再加之桔梗，既能引药入肺，又能与降气之品升降相因，使肺的宣发肃降功能复于常态。蔡师指出，白前与前胡虽药效相似，然白前以止咳为长，前胡以降气为长，临床应区别应用。蔡师好时令用药，深秋季节，蔡师喜用桑杏汤加减，如桑白皮、枇杷叶、杏仁等，既能降气平喘，又兼以润肺止咳，使肺降则气顺。肺胀为慢性病程，临床多见合并肝郁气滞者，肝主疏泄，郁则气机郁结，则发为咳。此类咳嗽多为临床“情志失调型”咳嗽[6]，若咳嗽日久，气机不通，则痰湿内蕴。蔡师喜用柴胡、郁金、厚朴、香附等疏肝理气之品。肝舒则气畅，气畅则痰自消。若肝阳上亢者，则用地龙、僵蚕，既能平肝熄风，又能清肺平喘，解除气道痉挛。肝气通达，肝平则咳止也。对于一般的慢性咳喘，蔡师亦常加用小柴胡汤加减，取其和解少阳、通达表里、和畅气机之意。

2.2 理气健脾，和胃降逆 脾为后天之本，脾胃不足则百病生，蔡师治肺胀，必顾护脾胃，且多配伍理气之品。《医宗必读》有云：“脾为生痰之源。”[7]脾失健运，水液输布异常，则留而化痰。对于脾胃气虚的患者，蔡师常选用四君子汤为基础方，加木香、苍术等，调畅气机，以达到补而不滞、脾胃升降复常的目的。咳嗽痰多者，加二陈汤理气化痰。若舌苔厚腻，加杏仁、蔻仁、薏苡仁，取三仁汤之意，杏仁宣肺，蔻仁宽中，薏苡仁渗湿，使三焦气畅，水液运行。脾虚食滞者，用鸡内金、神曲等健脾消食，以恢复脾胃运化。胃主通降，以降为和，若胃失和降，上逆于肺，则为“胃咳”[8]，对于此类咳嗽，蔡师常用和胃降逆法，辅以宣肺，使胃气下顺而不致犯肺，肺气宣发而咳止。临证多选用旋覆代赭汤加减，再加浙贝、海螵蛸等制酸之品，既能和胃降逆，又能制酸止咳。或用半夏厚朴汤降逆祛痰。若肝气犯胃者，蔡师擅用左金丸加减，重用黄连泻肝，少佐吴茱萸，下气兼以疏肝。

2.3 扶正益气，贯穿始终 蔡师认为，肺胀病者反复发作，虚证为多。若遇急性发作，虽多见痰热、外寒，但多为本虚标实证，治疗不可攻伐太过。而对于缓解期患者，治疗多用扶正益气之法。阴虚为主者，常用北沙参、麦冬、百合等清热养阴，清疏肺胃。对于肺失固表、腠理不固者，则重用黄芪，再加白术、防风组成玉屏风散，内可补气，外可固表，预防为先。若肺脾两虚者，临证常选用人参、黄芪、茯苓、甘草等补益肺脾之气。肾气虚衰者，用六味地黄丸加减，补肾滋阴，纳气平喘。《类证治裁》有云：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。”[9]蔡师认为，慢阻肺患者特别是老年人，多见“上实下虚”之候，肾气虚衰则水不归源，泛而为痰，痰浊壅肺，则见喘咳痰多。蔡师多用苏子降气汤，再加之紫石英、沉香，或蛤蚧、五味子，既能温补下元，纳气平喘，又能补肺降气，祛痰止咳。

3 验案举例

3.1 案例1 患者缪某，女，64岁，2017年5月17日初诊。主诉：反复活动后气急10余年，加重半年余。平素规律使用吸入剂，时下症见活动后胸闷气急，休息后多能自行缓解，咳嗽咳痰少，气急时可及喘鸣。舌淡红苔白微腻，脉弦。中医诊断为肺胀，肺虚痰热证，西医诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期。予中药7贴，处方如下：蜜麻黄9g，射干12g，炒前胡10g，厚朴 10g，桔梗 10g，炒黄芩 12g，鱼腥草 25g，金荞麦 30g，白芍 12g，甘草 9g，陈皮 10g，北沙参 12g，蜜黄芪20g，白术10g，百合10g，茯苓15g。2017年5月24日复诊，气急较前明显改善，舌淡红苔薄白，脉弦。予前方黄芩、桔梗减量至9g，去射干，加麦冬10g。

按：患者活动后气急10余年，辨证属中医“肺胀”，肺虚痰热。“肺胀”反复发作，肺脾肾三脏虚损，气道不畅，肺气壅滞。本次为急性发作，予以降气化痰，兼以扶正。方中射干、麻黄相互配伍，宣肺祛痰，下气平喘，加厚朴降逆平喘。前胡止咳降气，陈皮理气化痰，桔梗引药上行。黄芩、鱼腥草、金荞麦清热化痰，白芍、甘草合用，酸甘化阴，养血收敛，解痉止挛[10-11]。黄芪、白术取玉屏风散之意，益气固表，加之茯苓，共同巩固肺脾之气。百合、北沙参养肺阴为主，加强扶正之功。二诊气急改善，予加麦冬养阴润肺。

3.2 案例2 患者叶某，男，75岁，2017年5月24日初诊。主诉：反复胸闷气急伴乏力3年。西药常规使用思力华、信必可。现症仍有活动后胸闷，乏力明显，活动少，无明显咳嗽咳痰，无发热等。舌质暗红苔白腻，脉细。中医诊断为肺胀，气阴两虚证，西医诊断为慢性阻塞性肺疾病稳定期。予中药7贴口服，处方如下：太子参 15g，茯苓 15g，白术 10g，甘草 9g，五味子 6g，麦冬 10g，丹参 15g，川芎 9g，茶树根 15g，生地15g，桔梗 9g，前胡 10g，苏子 10g，川朴 10g，炙黄芪20g。2017年5月31日复诊，患者胸闷气急减轻，乏力好转，活动量较之前增加，按前方继续服用7贴。

按：患者辩证属中医“肺胀”气阴两虚证，平素常有喘息气促、咳嗽咳痰、乏力等表现。稳定期应治本为主。患者乏力、胸闷，舌暗红苔白腻，辩证属肺脾气阴两虚，治疗宜健脾补肺、降气活血。方中太子参、茯苓、白术、甘草组成四君子汤益气健脾，太子参、五味子、麦冬组成生脉散养阴益气，丹参、川芎、茶树根活血行气。肺为贮痰之器，前胡、苏子降气消痰，桔梗祛痰排脓，携药上行，三药合用，有助肺气升降功能恢复。脾为生痰之源，川朴则是入脾胃经，宽中燥湿化痰，与四君子汤合用健脾化痰。再用黄芪益气固表，生地养阴生津，凉血止血，全方共奏健脾补肺、气阴双补、活血行气之效。

4 体会

慢性阻塞性肺疾病患者，病程日久，兼证繁多，治疗不似急性病之单纯。若遇久咳久喘者，需仔细辨证施治。慢阻肺之“咳、喘”，一般是由气机升降异常引起，而“痰”为气机壅滞、水液不化而生。临证常见慢阻肺之病机，除外邪侵犯致肺气上逆外，肝郁不舒、胃气上逆、脾虚失运、肾不纳气、三焦气机失常者不在少数。蔡师认为，化痰与治气，是慢性阻塞性肺疾病治疗的关键，而治痰应以治气为先。临床治疗慢性阻塞性肺疾病患者，蔡师主张宣肺降气的基础上，兼顾脏腑之气，如根据临床辨证，辅以补气纳气、疏肝理气、健脾降逆、温肾益气等，使气机升降复常，气顺则痰液自消，气降咳喘自止。急性发作期可加用清热化痰、解痉止咳之品，缓解期则适当加用养阴补肺、益气固表、温肾益气之品。在慢性阻塞性肺疾病的治疗上，随诊加减，常获佳效，值得临床运用推广。