温成平教授论治系统性红斑狼疮皮肤损害的经验

1.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 2.浙江中医药大学

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种自身免疫机制介导的慢性炎症性结缔组织疾病，以血清中出现多种自身抗体和多器官、多系统受累为主要临床特征。皮肤损害是SLE最主要的临床表现之一，80%～90%的SLE患者伴有皮肤损害[1]。SLE皮肤损害的表现形式多样，包括红斑、丘疹、网状青斑、冻疮样皮损、血管炎、毛细血管扩张、瘀斑、光过敏、雷诺现象、紫癜、口腔溃疡及脱发等等，可一种或几种同时或先后发生，并可累及全身任何部位[2]。皮肤损害往往发生在系统损害之前，且皮肤损害的状况可以直接反映SLE的活动情况，为明确诊断及判断病情提供重要线索，例如光敏感性红斑或水疱状损害，提示病情多处于活动期；网状青斑则提示与抗磷脂抗体综合征有关；伴亚急性皮肤狼疮样损害的SLE病情常较轻，内脏损害轻微，肾损害较少等。

目前西医治疗SLE仍以糖皮质激素加免疫抑制剂为主，虽能有效控制疾病活动、改善病情，但是这些药物的不良反应明显，且往往较为严重。抗疟药治疗轻型SLE的光过敏、盘状红斑等皮肤损害和关节炎疗效较好，但其可导致不可逆的视力减退和视野缺失，使用过程中应严格控制用量。近年来，中医中药在SLE治疗中的作用逐渐引起人们的重视。中医药具有多部位、多环节和多靶点的整体调节功能，中西医结合治疗有助于患者减少激素维持量或停用激素，从而避免不良反应，并能提高疗效、改善预后、减少复发、维持病情长期稳定，对多基因调控、发病机制复杂、病情多变的SLE的治疗具有非常重要的意义。

温成平教授系国家中医药风湿免疫病重点学科带头人，国家“百千万工程人才”，浙江中医药大学博士生导师，温教授擅长治疗SLE、类风湿性关节炎、痛风等风湿免疫疾病，对于SLE皮肤损害的治疗具有丰富的临证经验，现将温教授辨治SLE皮肤损害的经验总结如下。

1 探究古籍，分析病机

祖国医学文献中虽无SLE病名，但其临床表现在文献中有类似描述。汉·张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》就有“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血……阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”的描述，类似于SLE的蝶形红斑、盘状红斑等。SLE面部红斑多由于先天禀赋不耐，复感日光毒热之邪或外感六淫邪气，内外合邪致热毒蕴于血分，煎熬血液致瘀，郁于肌肤则为皮肤红斑，侵及脏腑则引发内脏损害，证属热毒为患、瘀血阻滞，与阳毒的病证相似。隋·巢元方[3]46在《诸病源候论》中对阴阳毒进行了补充，认为阴阳毒伴有发热、手足指冷等症状，与SLE更加吻合。巢元方开创了“温毒发斑”论之先河，认为其病因为心经有火，脾经积热或肾阴不足，水亏火旺，热盛成毒，毒热走于营血而致。《诸病源候论》云：“表证未罢，毒气不散，故发斑疮……至夏遇热，温毒始发于肌肤，斑烂隐疹如绵文也。”[3]57皮下、双手出现点片状或带状鲜红、暗红、青紫斑片是SLE的常见症状。明·陈实功[4]《外科正宗》有云：“葡萄疫其患……郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面。”明·申拱宸[5]在《外科启玄》中首次提及日晒疮，认为是“受暴晒而发”。烈日之下，毒热燔灼，损伤人体肌肤，热毒郁久不解，则易耗伤阴血，血行不畅，致瘀血内阻而发为狼疮。现代中医根据古文献的记载，结合SLE面部红斑的形态将本病命名为红蝴蝶疮，形象地反映了SLE的面部皮损情况。

SLE皮肤损害的病机错综复杂，历代医家对本病有着较为一致的认识，认为先天不足、肝肾精血亏虚是SLE发生的根本原因，七情内伤、肝失疏泄为SLE的内在诱因，外邪热毒（如病毒感染、紫外线照射等）侵袭人体为其外在诱因。热毒郁久不解，则易耗伤阴血，血行不畅，致瘀血内阻，可谓“久病入络”“久病成瘀”，由此形成了一种以肝肾阴虚为本，以毒、热、瘀为标的虚实夹杂之证。热毒蕴于血分，郁于肌肤则为皮肤红斑，侵及脏腑则引起内脏损害。

2 治则治法

2.1 谨守病机，活用解毒祛瘀滋阴法 温教授提出，SLE的发病以肝肾阴虚为本，热毒、血瘀为标，虚实兼夹[6]，应以解毒祛瘀滋阴为治疗大法。处方选用升麻鳖甲汤加减，该方为《金匮要略》治阳毒方，有滋阴透邪、散火解毒之功。皮肤红斑明显者，在辨证基础上酌情选用紫草、凌霄花、大青叶、积雪草、丹皮等药凉血解毒化斑；口疮反复者，多以甘草泻心汤或三才封髓丹化裁；脱发者可予二至丸、菟丝子、仙灵脾、枸杞子补益肝肾；雷诺现象多为寒凝血瘀，常参黄芪桂枝五物汤以温经通脉；皮下出血、紫癜时应辅以凉血散血之品，如生地黄、赤芍、丹皮等，既凉血止血，又活血化瘀，防止营血暗耗。总之，以祛毒外出、扶正祛邪为原则，活用解毒祛瘀滋阴法，将凉血化斑、活血化瘀、滋阴固肾等法综合运用，协调气血阴阳，方能提高临床疗效。

2.2 分期论治，标本兼顾 温教授认为，临证治疗SLE时应分期辨证。SLE急性活动期，皮肤损害多表现为各种红斑，如多形性红斑、水肿性红斑、甲周红斑、盘状红斑等，疹色鲜红，尤其以面部出现蝶形红斑最有特征性，常兼见烦躁易怒、高热不退、口疮、关节肌肉酸痛、口渴、尿赤、大便秘结、舌红脉数等，同时多伴有系统损害，辨证以热毒炽盛为主。由于邪热炽盛燔灼营血，热毒迫血妄行，外溢肌肤，则见皮肤红斑；热盛于营血则身体灼热、高热不退；营气通于心，热毒入营，心神被扰，轻则可见烦躁，重则可见神昏谵语。本型治疗宜早，因以标实为主，重在治标，治则乃清热解毒、凉血化斑，方用犀角地黄汤、清瘟败毒饮加减。缓解期，邪热渐退，病势向阴虚内热转化。皮肤损害主要为环形红斑型及丘疹鳞屑型，面部可有暂时性色素沉着，常见光过敏，还可伴有皮肤或肢端瘀斑等，可兼见持续低热、心烦、盗汗、面颧潮红、口干咽燥、腰膝酸软、关节隐痛、脱发、眼睛干涩或视物模糊、月经量少、舌质红、苔少或光剥、脉细或细数，辨证以阴虚内热为主，同时兼有血瘀，治疗当以滋阴清热、益气养阴及祛瘀生新为法，方用知柏地黄丸加减。若治疗不当，则阴虚难复，日久伤阳而至脾肾阳虚之证。脾肾阳虚证可见面部红斑不显或无红斑、网状青斑、低热怕冷、头发稀疏、雷诺现象、神疲乏力、自汗盗汗，严重时身肿腹胀、不思纳食、便溏溲少、月经不调或闭经，或面如满月、颈项肥粗、苔少质淡、舌体胖大、脉濡细或沉细，治以温肾壮阳、健脾利水，方用附桂八味丸或真武汤加减。

2.3 中医外治，联合应用 《黄帝内经》言“内者内治，外者外治”，因绝大多数皮肤损害发生在暴露部位，中医外治技术可简便精确地直达病灶，因此其在皮肤病变防治中具有得天独厚的优势。温教授认为对于SLE皮肤损害的治疗，应内服、外治相结合，扶正、祛邪并举，并已形成一套具有推广前景的治疗方案。对于SLE的面部红斑、毛细血管扩张等皮肤损害，可用凉血解毒类中药（如金银花、生地黄、赤芍、丹皮、凌霄花、紫草、白花蛇舌草等）煎剂冷湿敷。冷湿敷可使局部血管、淋巴管收缩，放散蓄热，减少渗出，从而改善局部体液循环，达到疏通腠理、清热解毒、消肿散结的目的；湿敷垫中的棉纤维敷贴于皮肤损害局部，可隔绝外界刺激，使皮肤得到充分休息和修复；冷敷过程提供了潮湿的、少菌甚至于无菌的环境，能够促进局部上皮恢复[7-8]。对于冻疮样皮肤损害、雷诺现象等，则可选用阳和解凝膏等膏剂外涂，起到温经和阳、行气活血、散寒通络的作用。

2.4日常调护 SLE的发病与先天不足、日光暴晒、六淫侵袭、情志内伤、劳累过度、药物或饮食所伤等有关。因此温教授认为，治疗SLE不仅要进行药物干预，还要对患者实施健康教育，包括饮食宜忌、心理疏导及日常护理的宣教等。患者得知自己的病情后，往往会出现焦虑、恐惧、抑郁、绝望等不良情绪，在治疗过程中应作好患者心理疏导，使之树立战胜疾病的信心，做到心情舒畅、起居有常。饮食方面，由于SLE患者多属阴虚内热体质，应告诫患者忌食酒类和辛辣刺激性食物及光敏性食物。素体亏虚是患者罹病的基础，故建议患者注意劳逸结合，尽量避免日光照射，加强保暖，急性活动期应卧床休息，有利于康复。特别值得注意的是，应告知患者不宜自行调整所服药物剂量，尤其是激素类药物，更不能擅自停用，否则可使病情复发或加重，甚至有生命危险。

3 验案举隅

患者胡某，女，27岁，因“面部红斑伴发热、关节痛2年余”于2017年3月15日初诊。患者2年前无明显诱因出现面部两颧红斑，伴光过敏，以及双下肢结节性红斑，伴发热，体温最高可达40℃，伴光过敏，关节痛、脱发、口腔溃疡。到某省级医院就诊，辅助检查：抗核抗体1：320，抗双链DNA（double-stranded DNA,dsDNA）抗体（++++），抗心磷脂抗体（++++），抗可溶性核蛋白抗体（+），抗 Sm 抗体（+），抗核蛋白（ribonucleoprotein，RNP）抗体（+），抗干燥综合征 A（Sjogren syndrome A，SSA）抗体（-），抗干燥综合征B（Sjogren syndrome B，SSB）抗体（+），抗 Jo-1抗体（+）。免疫功能：免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）2.48g·L-1，IgA 4.72g·L-1，IgM 2.13g·L-1。血常规：白细胞 1.7×109/L，红细胞 2.92×1012/L，血红蛋白 82g·L-1，血小板114×109/L。X线胸部摄片无特殊病理改变。予甲泼尼龙片每日8mg、羟氯喹每日400mg口服治疗。刻诊：颜面鼻翼两旁、双颊及双耳廓紫红，夹有暗红色水肿性斑，双手指尖、甲周红斑，双小腿可触及数个暗红色痛性结节，伴口腔溃疡、脱发、光过敏、膝关节酸痛、口干唇燥、耳鸣目眩，睡眠欠佳、纳可，舌质红、苔薄黄，脉细数。中医诊断：阴阳毒，证属阴虚内热、毒蕴血络，治宜滋阴解毒、凉血消斑。予青蒿鳖甲汤加减，处方：生地 15g，丹皮 12g，青蒿 30g，炙鳖甲（先煎）24g，紫草 10g，当归 15g，白花蛇舌草 30g，生甘草9g，制首乌 12g，凌霄花 10g，知母 10g，徐长卿 12g，怀山药20g。共14剂，水煎服，每日1剂。

2017年3月29日二诊。患者面部红斑及皮肤紫斑颜色略淡，双下肢结节疼痛减轻，口干好转，仍有口腔溃疡、脱发，舌红苔薄，脉细。上方去知母、紫草、怀山药，加佛手10g、女贞子15g、旱莲草15g。共14剂，水煎服，日1剂。甲泼尼龙片逐步减量，每2周减少1/4剂量。

2017年4月12日三诊。患者面部红斑及皮肤紫斑已消退，小腿结节明显变小，疼痛缓解，腰酸，大便溏，舌质暗红、苔少，脉细。前方去鳖甲、制首乌，加炒白术18g、炒杜仲15g。12个月后患者停服激素，坚持中药治疗至今，症状稳定。

按：此例患者初诊以皮肤损害为主要表现，面部红斑、光过敏、口腔溃疡、脱发和双下肢结节性红斑，伴发热、关节痛，舌质红、苔薄黄，脉细数，辨证以热毒炽盛、毒热伤络为主，故出现面部红斑、脱发等，热毒与气血相互结聚，瘀阻经脉，不通则痛，发于皮肤则见下肢痛性结节，此时以凉血解毒消斑为急，以青蒿鳖甲汤加紫草、凌霄花、蛇舌草、徐长卿凉血解毒散瘀；二、三诊皮肤红斑减轻，表现为热病后阴液亏虚之象，故予女贞子、旱莲草、炒杜仲滋补肾阴。

4 结语

SLE病因复杂，临床表现变化多端，皮肤损害作为其最常见的临床表现之一，严重危害患者健康及生活质量。祖国医学对本病的认识由来已久，温教授在总结前人治疗经验基础之上，认为“毒、瘀、虚”是SLE皮肤损害的病机关键，治疗上强调以解毒祛瘀滋阴为主，临证需酌情加减。同时注重分期论治、标本兼顾，结合中医外治法的应用及日常调护，治疗同时提高患者生活质量。温教授对SLE皮肤损害的治疗，充分体现了病证结合、方证相应的诊疗思路，具有较好的临床实践及中医教学指导意义。