复杂肝癌病例热消融治疗的策略和技巧

李 凯

（中山大学附属第三医院超声科，广东广州 510630）

肝癌是我国危害最大的恶性肿瘤之一［1-2］，对于早-中期（符合米兰标准的）的原发性肝癌，肝移植既可达到完全根治肿瘤的目的，又可去除肝硬化背景，是个“一举两得”的好方法［3-4］。但是肝脏来源短缺、费用大，并发症发生率比手术切术及消融等方法高，阻碍了其广泛应用。手术切除是主要的治疗手段之一，但由于我国肝癌患者90%以上有HBV 感染的背景，多数合并肝硬化，患者就诊时肝功能差，造成手术切除率低［5-7］。根据肝癌治疗指南，如果肝癌患者可以接受具有根治可能的治疗方法，病人预后相对较好［3-5］。除了肝移植和手术切除外，局部消融是另一个可以达到根治效果的治疗方法，主要包括化学消融和热消融，以热消融最为常用［4-5］。热消融指在影像学技术（主要为超声或者CT）引导下通过提高或降低肿瘤局部温度达到组织原位灭活的方法［8］，其中应用最广泛的射频及微波消融是通过一个针型或多极器［1］具将能量导入肿瘤局部。因为具有微创、简便、经济等优势，热消融的患者接受度很高，而且可以反复多次治疗，使其成为近年来肝癌临床治疗和研究的热点之一。热消融虽然属于微创，治疗中发生意外的风险较小，但临床中仍经常遇到一些操作相对困难或者手术风险高的患者，本文就此类复杂肝癌病灶的热消融治疗策略做一综述。

1 超声显示欠佳的病例

超声是引导热消融的主要方法之一，具有无放射、简便、经济等优势。但部分病灶在超声下显示欠佳，据文献报道，二维超声在显示肝内占位性病变时的漏诊率高达20%，原因包括：①超声声窗受影响，例如病灶受到肋骨、胃肠道气体、肺脏气体遮挡影响；②超声穿透力有限，深度超过10 cm，受声衰减影响，超声分别率明显降低；③受到肝背景回声影响，例如明显肝硬化、明显脂肪肝、反复治疗后肝脏回声杂乱等因素均可导致超声难以显示病灶［9-11］。

当声窗受影响时，人工腹水、人工胸水、单肺通气等方法可以改善声窗［12-15］，这三种方法可组合使用，必要时联合使用腹腔镜辅助。二维超声随着病灶深度增加，显示率下降，或者病灶与周围组织回声相似，无法区分时，可以连联合使用超声造影［16］。超声造影是经静脉注入超声造影剂，利用造影剂中的微气泡增加病灶与周围组织的对比，从而提高病灶显示率，这一方法同增强CT及增强MR相类似［17］。超声造影的优势是可以短时间反复多次使用，且过敏反应发生率极低，无需皮试。

当超声造影也无法显示病灶时，可以改用CT引导下穿刺，少数有条件的单位可以使用开放MRI 引导下消融。除此以外，近年来快速发展的超声-CT/MR 融合成像技术也可用于精准定位病灶后引导穿刺［18］。CT/MR 和超声之间存在各具优势、又各有不足的情况。CT/MR 图像空间分辨力高，不受骨骼或气体的影响，有标准切面，图像容易理解，但目前临床使用的均为静态图像［19］；超声最大的优势是动态显示，即可以观察目标随时间的变化，但超声受到骨骼和气体的影响，分辨力较CT/MR低，缺乏标准切面，图像难以理解［20］。超声-CT/MR 融合成像技术联合了超声和CT/MR 的优势，将患者CT/MR 图像进行三维重建后，通过图像融合，在显示超声图像同时显示超声图像切面的CT/MR 图像［21］，这样操作者就同时可以看到超声和CT/MR图像信息，用于定位病灶进行准确穿刺。

2 直径大于3 cm的病灶

单根消融针单次消融的范围是基本固定的，当肿瘤大于此范围时，可通过辅助方法增大消融范围，或者通过多个消融范围空间叠加的方法以覆盖整个肿瘤［22］。当病灶直径超过3 cm时，如果消融需要覆盖肿瘤周边5 mm 的消融边界范围，如何在三维空间上使用多个消融灶覆盖目标消融范围更具挑战性。针对大病灶消融，可以采取以下方法：如果动脉血供丰富的病灶，先行经导管动脉化疗栓塞术（transarterial chemoembolization，TACE），等病灶缩小、血供减少后再行消融治疗［23-24］，此时单针单次的消融范围可以扩大，更容易完全消融肿瘤。但需要注意的是，TACE 会增加消融术后并发症的发生率，尤其是胆汁湖形成、继发感染形成肝脓肿［25］。据文献报道，化学消融（无水酒精消融）配合热消融可以明显增加热消融范围，尤其是对于假包膜完整的肿瘤，无水酒精更容易局限在肿瘤内，为热消融增效［26］。

如何使用多个消融范围在三维空间上有效地覆盖肿瘤对于操作者经验要求很高，为了提高穿刺布针的效率，减少经验依赖，有研究在计算机图像处理软件的帮助下，先模拟消融穿刺布针过程，并可以观察布针后的消融效果，同时可以根据消融调整布针方式，然后按照术前计划穿刺完成消融［27-28］。随着这一技术的发展，不仅可以利用CT或者MR 图像进行术前规划，还可以使用超声及超声造影图像。

3 邻近胆囊病灶

对于邻近胆囊的肝肿瘤病灶，尤其是肿瘤边界距离胆囊壁小于5 mm 时，因为消融范围需要扩大至肿瘤边界外5 mm，所以直接消融容易导致胆囊壁热损伤［29］。此时可采用下述方法处理：无水酒精配合热消融，在邻近胆囊的位置注射无水酒精，远离胆囊位置使用热消融［30］，因为注入无水酒精后可以协同热消融，导致消融范围比单独热消融增大，同时无水酒精对于胆囊壁的影响较热消融小，达到完全消融病灶又避免胆囊损伤的目的。人工腹水或胆囊床位置注水，利用液体分开肿瘤与胆囊底部与肝脏游离部分，起到隔热作用，然后直接进行消融治疗［31-32］。对于胆囊有炎症、结石或者息肉的患者，如果患者也有临床症状，例如疼痛等，可考虑消融后行腹腔镜胆囊切除（为何不直接手术切除肿瘤病灶及胆囊？部分患者肝功能欠佳，无法耐受切除，部分患者胆囊没有异常，不愿意切除胆囊）［33］。

4 邻近大胆管病灶

对于邻近胆管，尤其是一级和二级胆管的肝肿瘤病灶，当肿瘤边界距离胆管距离小于5 mm 尤其是3 mm 时，直接消融容易导致胆管壁热损伤。胆道损伤后会出现下述两种问题：①消融灶内的坏死组织脱落至胆管内导致胆道梗阻，出现黄疸等症状；②胆汁经破损的胆道壁进入消融灶内，形成胆汁湖，当出现感染后即表现类似为肝脓肿［34］。所以对于邻近大胆管的肿瘤病灶进行热消融处理时需要仔细评估手术风险，并采用下述方法处理：在邻近胆道的位置注射无水酒精，远离胆道的位置使用热消融［35］。通过胆管内置管，消融病灶同时经胆管引流管注入冰生理盐水冲刷胆管壁降温，从而保护胆管壁避免出现热损伤。胆管置管过程可以使用经皮胆道置管、术中经胆囊管残端或者经过鼻胆管行胆管内置管［36-38］。对于肝内胆管没有扩张的病例，可以使用经皮胆囊穿刺注液，充涨肝内胆管后再完成经皮胆道置管［39］。当然，一级和二级胆管部分走行于肝外，这时肝内病灶只是贴近胆道，与胆道之间实际有间隙，此时通过腹腔镜或者开腹后放置纺纱，在病灶和胆管间形成隔热层，可进行直接消融。

5 邻近胃肠道病灶

对于距离胃肠道小于5 mm 的肝癌病灶，可采用下述方法辅助热消融：使用人工腹水，可以在肝脏和胃肠道之间形成隔热带，然后直接消融［40］。无水酒精配合热消融，在邻近胃肠道的位置注射无水酒精，远离胃肠道的位置使用热消融［41］。部分病人既往有腹腔手术史，术后腹腔黏连，此时使用常规的人工腹水难以在预期位置聚集，无法达到分隔病灶与胃肠道的目的，可以使用局部穿刺直接打水，在病灶与胃肠道之间形成局限性积液，起到分隔作用［42］。亦有学者使用带球囊的导管置入胃肠道和肝之间，通过扩张球囊将肝脏和胃肠道分开，起到保护作用［43］。如果在病灶和胃肠道之间打水无法形成局限性积液，可以持续注水，通过腔道内超声造影评价液体能否冲刷到肿瘤与胃肠道邻近位置，利用水流冲刷带走热量，达到避免胃肠道热损伤的目的［42］。

6 尾状叶病灶

尾状叶周围结构复杂，位置深，此位置的肿瘤热消融主要存在以下问题：①周边大血管多，穿刺损伤风险高，穿刺路径选择困难；②穿刺及消融过程中易损伤周边及穿刺路径上的重要结构，如血管、胆管、胃肠道等；③因周边大血管“热沉效应”影响，易造成术后肿瘤残留或局部肿瘤进展［44-46］。此类病灶通常穿刺可以使用左侧入路和右侧入路。左侧入路适用于：①肿瘤位置偏左，左侧声窗良好，且无明显重要组织遮挡（胆管、大血管等）；②肝右叶切除术后，右侧无良好透声窗。右侧入路适用于：①病灶位置偏右，靠近下腔静脉及肝静脉；②左侧难以清晰显示病灶，包括左肝偏小或左肝切除术后患者。有时为了更好的覆盖病灶范围，也可选择左右联合入路。在穿刺前应详细评估，根据病灶位置与大小不同选取合适的穿刺路径。

为避免穿刺及消融过程中损伤周边及穿刺路径上的重要结构，消融可采用单束冷循环射频电极针。相对于集束电极针、伞形电极针或微波消融针，冷循环射频电极针具有尖端锋利，操作可控性强，穿刺针尖更易监视等优点，因此能更精准可控地避开穿刺路径上的脉管系统，准确到达目标病灶内，而且消融范围相对适中、规则，在保证消融完全的基础上对周围重要结构的热损伤风险较小。为减少“热沉效应”影响，在病灶紧邻大血管时，电极针尽可能穿刺到紧邻大血管的位置进行消融，从而降低局部肿瘤消融不全的机率。

7 大血管旁病灶消融策略

热消融过程中，消融针局部热量聚集使温度达到组织坏死温度从而起到原位灭活肿瘤的目的［8］。肝内有大量的脉管系统，例如门静脉、肝静脉等，其内流动的血液可以带走热量，导致实际消融范围小于预计范围，所以靠近大血管旁的肿瘤消融容易出现残留［8］。对于靠近大血管的病灶，消融需要注意以下事项：①在一级和二级以上分支门静脉旁的肿瘤，需要仔细判断病灶和大胆管的关系，如果肿瘤邻近大胆管，则消融时需要小心损伤大胆管；②排除了胆管因素外，为了减少术后残留及局部肿瘤进展，可以选用微波消融，并且穿刺时消融针需尽量靠近血管穿刺，并适当延长消融时间，将血管周围全部的肝实质全部灭活。当然，对于穿刺困难的病例，可以考虑在临近血管局部增加无水酒精消融。

8 肝包膜下病灶消融策略

相对于手术切除，热消融方法在深入肝脏内部的病灶处理过程具有优势。其原因是当病灶在肝脏内部时，手术切除难免要损伤更多的正常肝组织。但是当病灶邻近肝包膜、有些甚至突出肝包膜外的情况下，手术切除对正常肝组织损伤不大。但是部分肿瘤复发的患者，患者对再次切除存在疑虑，也可使用消融处理［47］。既往有学者认为肝被膜下肿瘤消融治疗后容易发生出血、针道种植和局部复发等并发症［48］，使消融应用受到限制。本中心的经验是：对肝被膜下肿瘤，电极针不要从肿瘤表面直接刺入，可从肿瘤周围正常肝组织进针，治疗后要对针道进行充分热凝固。另外，消融时注意功率上升的速度，因为射频消融时肿瘤内部的水分随着温度升高至沸点会出现气化现象，如果温度上升过快，导致较大范围的液体气化，气化过程中会有体积的快速增大，导致肿瘤炸裂，造成出血或者肿瘤播散。

9 凝血功能差的患者

我国肝癌患者多有肝炎肝硬化基础［49］，部分肝硬化严重的患者伴有凝血功能差，包括凝血时间延长或血小板减少。肝脏移植更适合此类患者［50］，但肝源紧缺及费用高昂使得大部分患者难以接受。对于脾脏功能亢进导致的血小板减少患者，虽然脾脏切除可以改善患者状况［51］，但是部分患者已经长期适应了低血小板的状态，日常生活基本不受影响，且脾脏切除本身也会有术后并发症，导致部分患者不愿选择脾脏切除。对于此类患者，消融存在风险，主要是出血并发症发生率高，尤其是消融针道出血［52］。针对这一问题，本中心在消融术前使用护肝、减少门静脉压力，在术中使用新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，并使用超声造影即时评估有无针道出血，对于有针道出血的患者使用超声造影引导下穿刺消融止血。研究显示在40 余例血小板低于5 万或凝血时间延长超过3 秒的患者行肝癌热消融治疗，无一例术后出现消融针道出血，提示凝血功能差的肝癌患者仍然可以安全有效地进行热消融治疗［53］。

10 结论

本文通过对复杂肝癌消融病例的原因进行分析，总结了相应的处理原则，提示在合适的临床条件下，辅以多种技术手段，困难的肝癌病例同样可以使用热消融这一疗效确切、创伤微小、快捷经济的方法。当然，在多个专科技术（肝脏移植、肝脏切除、放射介入、体外放疗、靶向治疗等等）均有快速发展的今天，对于复杂的肝癌病例，还是需要经过多学科综合治疗（MDT）的模式，分析究竟什么样的治疗手段才是最适合的方法，从而让患者受益最大化，才是各个肝癌治疗专科的最终努力方向。