王汉明治疗心脾积热型复发性口疮的经验*

范志龙 王汉明

湖北中医药大学，武汉 430065

复发性口疮，即复发性口腔溃疡，又称复发性阿弗他溃疡、复发性阿弗他口炎，是一种临床常见的口腔黏膜疾病，以口腔黏膜散在或多发性溃疡为主要临床表现，溃疡中心稍凹陷，表明呈淡黄色，周围黏膜充血呈红晕状，伴局部口腔黏膜剧烈灼痛感[1]。本病周期性反复发作，重者甚至连续发作，此起彼伏，口腔黏膜持续灼痛，严重影响患者进食及讲话，给患者生活带来诸多不便。本病的西医发病机制尚未明确，也无特效治疗药物，目前临床治疗以局部抗炎止痛、全身免疫调节等手段为主。常用局部含漱剂如金霉素溶液等可产生牙齿着色、舌苔变黑、味觉异常等副作用，全身免疫调节治疗如糖皮质激素等，不良反应较多，且均不能预防本病的复发。因此，复发性口疮目前仍是口腔科难治性疾病之一，积极研发有效的治疗方法具有重要意义。吾师王汉明教授为湖北省中青年知名中医、国家中医药管理局第一批优秀中医人才，从事中西医结合治疗各类口腔黏膜疾病30余年，擅长以热毒论治各型复发性口疮，对于复发性口疮的诊治，匠心独具、经验丰富。笔者有幸跟随王师侍诊学习，略有启悟，现将王师治疗心脾积热型复发性口疮的经验总结如下，以飨读者。

1 病因病机

口疮最早见于《黄帝内经》，《素问·气交变大论》记载：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮，甚则心痛。”本病的中医病因病机复杂，与各脏腑、气血、阴阳、寒热、虚实均有关系。脏腑经络失调，无不反映与口。历来医家说法不一，有心脾积热学说、湿热郁火学说、脾肾阳虚学说、真阴亏损学说、瘀血阻络学说等，但总体可概括为实证与虚证两大类。晋代王叔和在《脉诀·诊法》中说：“右关沉实，脾热口甘，洪数则口疮。”提出了口疮与脾热的关系。隋代巢元芳在《诸病源候论·口舌疮候》中指出：“手少阴，心之经也，心气通于舌，足太阴，脾之经也，脾气通于口。脏腑热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”提出了口疮与热乘心脾的关系，为后世治疗口疮的重要依据之一。宋代《圣济总录·口舌生疮》中记载：“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也，盖口属脾，舌属心，心者火，脾者土，心火积热，传之脾土，二脏俱蓄热毒，不得发散，攻冲上焦，故令口舌之间，生疮肿痛。”指出口舌生疮的发病原因是心脾两经蕴热所致。元代朱丹溪《丹溪心法·口齿》篇曰：“口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制。”指出虚火口疮的病机乃脾气虚弱、相火上冲。明代陈实功《外科正宗·杂疮毒门》中将口疮分为实火和虚火两大类，“实火者，色红而满口烂斑，甚者腮舌俱肿，脉实口干”“虚火者，色淡而白斑细点，甚者陷露龟纹，脉虚不渴”，对口疮的辩证理论发展有重要影响。清代《焦氏喉科枕秘·口疮图》云：“此证因劳碌，食火酒椒姜之物而起，小儿食肥甘，或受胎毒，或母病食热乳而生”，阐述饮食、胎毒与口疮的关系。复发性口疮的病因主要为内伤脏腑热盛，心脾有热，不能向下焦传导，故气冲上焦，熏发口舌故口疮发作。其临床多表现为本虚标实，其本虚，以脾胃阴虚为主；其标实，以心火、胃火、湿热为主。

2 治法治则

王师认为，此病本虚标实最为常见，其本虽虚，然标仍实。且热者多，寒者少。盖口属脾，舌属心，心者火，脾者土，心火积热，传之脾土，二脏俱蓄热毒，不得发散，攻冲上焦，故令口舌之间生疮肿痛[2]。王师主张在明辨虚实寒热的基础上，以“实则以祛邪为主，兼顾其本；虚则以祛邪为先，再扶其正”为治则，以“解毒凉血，益气敛疮”为治法，以自拟方“愈口宁”临证加减治疗心脾积热型复发性口疮。

愈口宁方中土茯苓解毒、除湿，蒲公英清热解毒、消肿散结、利湿通淋，白花蛇舌草清热解毒、利湿通淋，共为君药；玄参清热凉血、泻火解毒、滋阴，生地清热凉血、养阴生津，赤芍清热凉血、散瘀止痛，牡丹皮清热凉血、活血祛瘀，紫草清热凉血、活血、解毒透疹，共为臣药；白及收敛止血、消肿生肌，茯苓利水胜湿、健脾、宁心，白术益气健脾、燥湿利水，共为佐药；甘草补脾益气、缓急止痛、清热解毒、调和药性，为使药；诸药合用，共奏清热解毒、凉血止血、消肿敛疮、健脾和胃之功，具有清而不寒、补而不滞、利不伤阴、涩不敛邪的特点。这种既针对局部症状又强调扶正固本、以全身调节为主的整体治疗观念是取得良好疗效的关键，也是防止复发的重要原因[3-4]。

3 典型病案

患者高某，男，31岁，2018年5月3日因左颊口腔黏膜疼痛不适3天就诊。自诉口腔溃疡间断、反复发作2年，每次发作口腔黏膜局部灼热疼痛，影响讲话与进食，伴有心中烦热、口干口苦、口臭、消谷善饥、失眠、小便短赤、大便干结便秘等。舌质红，苔黄厚腻，脉弦数。专科检查见左颊口腔黏膜5.0 mm×5.2 mm椭圆形溃疡，溃疡表面有黄绿色假膜覆盖，周围可见明显充血红肿。诊断：复发性口疮。辩证：心脾积热型。治法：解毒凉血，益气敛疮。方药组成：土茯苓15 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草15 g，白及6 g，茯苓30 g，炒白术12 g，合欢皮12 g，茯神15 g，苍术12 g，玄参10 g，生地黄12 g，赤芍10 g，牡丹皮12 g，紫花地丁10 g，黄连6 g，白鲜皮12 g，紫草9 g，炒麦芽15 g，半枝莲12 g，甘草10 g，陈皮12 g，石斛15 g，蝉蜕6 g，桂枝6 g，连翘12 g。上述药物水煎取汁，分早晚2次温服，每日1剂，共7剂。一周后复诊，患者自诉口腔黏膜疼痛感明显减轻，专科检查可见溃疡明显好转。守上方，去蝉蜕、白及，加佩兰10 g，玉竹15 g，再用7剂。随访至今未发。

按语：本例患者为典型的心脾积热型复发性口疮，患者平素喜食肥甘厚味、工作压力大，且夜间睡眠较差，肥甘厚味积于中焦，酿成湿热，热扰心神则睡眠不安，且思虑过多，心火积热，传之于脾，心脾蓄热，难于外散，上冲口舌，发为口疮。故以土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草等为君药，清热解毒以祛其邪；白及、茯苓、炒白术等为佐药，健脾燥湿以顾其本；佐以合欢皮、茯神，宁心助眠、补养精气；诸药合用，共奏解毒凉血、益气敛疮之效。患者复诊时口腔溃疡已经明显好转，去蝉蜕、白及，加佩兰、玉竹，意在清热利湿、养阴润燥、驱邪扶正、凉血益气。

4 体会

对于复发性口疮，虽然目前西医在病因学方面的研究已取得一定的进展，但其确切的发病机制仍尚未明确，用药广而杂，缺乏特效，对于控制复发，显得尤为困难。近年来研究显示，中西医结合治疗复发性口疮疗效更加显著[5-6]。

王汉明教授十分重视本病的预防，主张防重于治。王师总是教导我们要反复叮嘱患者：避免过酸、过咸、过辣、过烫、过硬、过冷食物的刺激，多饮温开水；注意口腔清洁，经常用淡盐水漱口，使用软质牙刷，防止机械性损伤；饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜及水果，注意怡养脾胃，尽量避免肥甘厚味及香燥之品；劳逸结合，避免过劳，保证睡眠充足、大便通畅，生活起居规律，适当锻炼，增强抗病能力，御邪于外；调畅情志，避免过度紧张和不良情绪刺激，保持稳定情绪，怡养心神。

吾师王汉明结合多年临床经验总结，认为在治疗本病时一定要从整体出发，详细询问患者的先天禀赋、后天养成、发病时长、饮食习惯等，审证求因，辨证论治。对于心脾积热型复发性口疮患者，病位主要在心与脾，平素嗜食肥甘厚味，致使脾胃受损，脾胃乃升降之枢纽，伤于脾胃，则气机运化失调，久则内蕴化热；或平素思虑过多，郁怒忧伤等导致化火，遂致心脾积热，最终形成本证。因此在治疗方法上，王师结合复发性口疮的临床表现和缠绵难愈易复发的特点，创新性地提出以“解毒凉血，益气敛疮”为治则，自拟方药“愈口宁”，用药全面，整体调节，已在临床反复验证，疗效显著，广受赞誉。