林爱珍运用温阳法治疗老年功能性便秘的经验

肖文洁 林爱珍

1湖北中医药大学中医临床学院，武汉 4300612湖北省中医院肛肠科，武汉 430061

功能性便秘是临床常见病及多发病，临床表现为排便次数减少，排出费力，排干、硬便，或有排便不尽感，排便时直肠、肛门堵塞感，排便时需手法辅助等。其可发生于不同年龄的人群，但以老年人常见。目前西医对于本病主要采用大便软化剂、纤维补充剂、泻药等对症支持治疗[1]，虽在一定程度上起到帮助排便的作用，但随着用药时间的延长，不良反应逐渐显现。文献研究[2]表明，中医药治疗功能性便秘疗效肯定，与西药比较，优势明显。林爱珍教授是湖北省中医院肛肠科主任、主任医师、医学博士，全国第三批优秀中医临床人才，全国中医肛肠学科知名专家，昙华林名医，其从事肛肠临床工作30余年，临床经验丰富。林师认为便秘的本质在于人体阳气不足以温煦肠道，推动、濡润功能减退，主张在辨证论治的基础上，运用温阳法加减治疗老年功能性便秘。笔者有幸跟师临证，受益匪浅，现将其运用温阳法治疗老年功能性便秘的经验介绍如下。

1 从阳虚探寻功能性便秘的病因病机

中医学虽无功能性便秘的病名，但根据其临床表现可归属于“大便难”、“脾约”、“阴结”、“阳结”等范畴，历代医家称老年性便秘为“老人秘”、“后不利”、“大便难”等。其病位在大肠，正如《素问·灵兰秘典论》载：“大肠者，传道之官，变化出焉”。功能性便秘整体病因较为复杂，但林师认为本病津亏肠燥为标，其本始在于阳虚。《景岳全书》云：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”其将本病病机概括为老年人年老体衰，阳气不足，阴寒内生，致运化失常，大肠传导无力。林师认为便秘与五脏中的脾、肾关系较为密切。有学者[3]对功能性便秘的中医证候进行归纳分析发现，功能性便秘的常见证型为脾肾阳虚、肝脾不调、肺脾气虚、肝肾阴虚、肠胃积热等证，其中脾肾阳虚证患者占50.34%。老年功能性便秘患者大多表现为外实内虚，原因与老年人擅自服用各种刺激性泻药有关，如番泻叶、芦荟、大黄等，长期服用造成药物依赖性，且这类泻药大多性质苦寒，久服则容易损伤人体阳气，从而阻遏脾肾阳气的温煦、推动作用，进而加重便秘，形成恶性循环。

2 从温阳法之源流阐释功能性便秘治法治则

温阳法作为中医传统治法之一，其历史悠久，为历代医家所用，并不断发展完善[4]。早在《内经》中就记载了关于人体阳气重要性的论述，《素问·生气通天论》云：“阳气者，若与天日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”《内经·灵枢》言：“人到四十，阳气不足，损与日至”；“得阳气，益阴精……万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳。人之生长壮者，皆有阳气为之生；精血津液之生成，皆有阳气为之化；故阳强则寿，阳衰则夭。”阳气主推动、温煦，而肾阳为一身阳气之根，故五脏之阳，皆有赖肾阳以熙之，其中尤以脾阳赖之最切。老年人阳气不足，肠道推动无力，津液难以化生，出现大便干燥之便秘症状，正如《素问·本病论》言：“阳明不退位，即春生清冷，草木晚荣，寒热间作，民病呕吐暴注，食饮不下，大便干燥，四肢不举，目瞑掉眩。”

《伤寒论》亦重视温阳法的运用，其中共有温阳方剂37首，可见张仲景在伤寒杂病的治疗中特别重视人体阳气的作用，治疗便秘亦是如此。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中云：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者，必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。”林师诊治便秘的观点与之相契合，大肠运化糟粕功能有赖于阳气的温煦和推动作用，阳气主要来自于脾肾之阳气，但老年人大多体弱，脾肾阳虚多见，故治疗以健脾温阳为法。《类经·厥逆》言：“然水谷在胃，命门在肾。以精气言，则肾精之化因于胃；以火土言，则土中阳气根于命门。”故林师在运用温阳法的同时更加注重适当温补肾阳，以扶助全身正气，从而达到阴阳调和，大便自通。

3 从温阳角度浅析益肠通秘经验方加减的运用

林师以温补脾肾、润肠通便治疗老年功能性便秘，予以益肠通秘方。药物组成：肉苁蓉15 g，怀牛膝10 g，肉桂6 g，生白术20 g，黄芪15 g，麻仁15 g，枳实10 g，制何首乌10 g，当归12 g，升麻10 g，甘草10 g。本方由济川煎、补中益气汤加减化裁而得，方中肉苁蓉、怀牛膝温补肾阳，润肠通便；当归、升麻上通肾气，调血生血；肉桂、制何首乌增强温阳补肾之力，助力行舟；生白术、枳实配伍应用治以宽肠下气通便；麻仁润下通便；黄芪补气生阳，升阳举陷。大便干结较严重者，加麦冬10 g、玉竹15 g、玄参15 g；腹部胀满者，加莱菔子15 g、郁李仁15 g、厚朴15 g；腹痛者，加桃仁15 g、红花10 g、延胡索10 g；心情烦闷者，加柴胡15 g、郁金15 g、合欢皮15 g；睡眠欠佳者，加首乌藤30 g、柏子仁15 g、煅龙齿15 g。

《杂病源流犀烛·大便秘结源流》曰：“大便秘结，肾病也。”《素问·上古真天论》中记载了“五八肾气衰”、“七八肾藏衰”的老年肾脏功能退化规律，故林师谨遵此规律，认为本病治宜补脾肾之气，女子以补脾为主，见脾之病，知脾犯肾，故配伍当虑安未受邪之地，固肾摄水以资肠；男子以补肾为主，肾为先天之本，依后天精气滋养，故亦当补益中焦[5]。全方通过温补脾肾，增补人体阳气，达到推动肠道蠕动、润化之功，塞因塞用，最终达到改善排便困难的目的。

4 验案一则

唐某，男，65岁。于2018年4月17日初诊。主诉：大便排出困难8年。现大便排出困难，无便意，每3～4天/次，大便稍干，且排出无力，无明显腹痛腹胀，腰酸无力，肢冷畏寒，食欲较差，起夜3次，舌体胖大，边有齿印，舌质淡红，苔白腻，脉沉细。治以健脾温阳通便。自拟益肠通秘方加减。处方：肉苁蓉15 g，怀牛膝10 g，肉桂6 g，附片6 g，生白术20 g，黄芪15 g，麻仁15 g，枳实10 g，薏苡仁15 g，泽泻15 g，制何首乌10 g，当归12 g，甘草10 g。共7剂，每日1剂，水煎取汁，早晚温服，服药期间禁食辛辣刺激之物，注意调节生活作息。于4月24日二诊，诉大便稍干，每2天/次，饮食稍增，舌苔薄白，脉细。守上方，于5月2日三诊，诉大便排出较前明显通畅，1次/日，质软成形。嘱平时多食粗纤维食物，如青菜、水果等，增加饮水量，适当运动，不适随诊。后守原方，继续坚持服药3个月，随症加减后痊愈。

5 小结

《养老奉亲书·饮食调治第一》曰：“若少年之人，真元气壮，或失于饥饱，食于生冷，以根本强盛，未易为患。其高年之人，真气耗竭，五脏衰弱，全仰饮食以资气血。”可见老年人由于年迈体弱，相较于青壮年患病的风险较大，在治疗老年功能性便秘时，林师并不赞同见秘就用大黄、番泻叶等峻下剂，一方面考虑老年人阳气渐衰，并不耐受苦寒泻剂，如《古今医统大全·秘结候》所言：“如投以快药利之，津液走，气血耗，虽暂通，而即秘矣”。另一方面，有研究表明蒽醌类成分是大黄、番泻叶、何首乌、决明子、芦荟等中药的主要活性成分，长期服用可导致大肠黑变病的发生[6]。从治病求本原则出发，林师善从中医经典中寻求老年功能性便秘治疗的契合点，遵循老年人阳气弱、肾脏衰的规律，针对大便不通的主症，究阳虚之根本，以温阳通便为原则，辅以滋阴养血、润肠通便，灵活变通，在辨证论治基础上，整体施治，通调全身，临床疗效显著。