负压封闭引流术联合抗生素骨水泥治疗创伤性骨髓炎的疗效观察*

王洪飞 纪占同 王子辉

(遵化市第二医院骨科，河北 遵化 064200)

随着社会的发展，高能量创伤的发生率逐年上升[1-2]。创伤后易发生开放性骨及关节损伤，由于创伤后造成血运受阻，局部的皮肤、软组织缺损，造成慢性骨髓炎的发生。慢性骨髓炎是指微生物侵袭骨组织，引起髓腔感染，形成死腔、死骨及窦道的骨科疾病[2]。病灶可累及整个骨组织和周围软组织，造成脓腔，死骨，窦道等，病情反复发作，病程较长，给患者身心造成巨大的伤害，是临床治疗过程中的一个难题[3]。临床上常通过清除病灶，控制感染来进行治疗高能量创伤造成的开放性骨折，增加了感染的风险。封闭式负压引流技术(vacuum sealing drainage ,VSD)是通过由负压和引流管组成，达到更有效的引流效果[4]。我院2013年7月～2016年12月采用VSD联合局部置入抗生素骨水泥对创伤性慢性骨髓炎进行治疗，取得满意的效果，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 将2013年7月～2016年12月我院收治的108例创伤性骨髓炎患者为研究对象，按患者治疗顺序交叉分为观察组和对照组，每组各54例。两组年龄、性别、骨折原因、以及感染菌种比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 纳入标准 ①患者既往出现高能量创伤性骨折。②创面周围窦道形成，有脓腔死骨等。③实验室检查，白细胞以及中性粒细胞升高提示感染。④影像学结果提示局部存在骨质破坏、骨膜反应、死腔、死骨形成和骨增生。

1.3 治疗方法

对照组采用传统治疗方法：清创：将窦道，周围坏死组织以及固定物彻底清除干净，使用骨凿，在病骨上凿出一个骨窗，清除骨髓腔内的脓液，肉芽组织，剔除死骨，直至见到正常组织。医用碘伏溶液浸泡骨髓腔及病灶伤口5min并用双氧水和生理盐水进行反复冲洗。根据患者的感染菌种，选择相应的抗生素，与骨水泥按照1∶5的比例混合，制成抗生素链珠，由深至浅，填充骨髓腔。术后常规对患者进行抗生素滴注，密切观察伤口情况。

观察组采用VSD联合抗生素骨水泥进行治疗：患者术前行全面检查，改善患者的营养状况，一周后对患者进行VSD，首先对患者病灶进行清创(同对照组)。根据患者的感染菌种，选择相应的抗生素，与骨水泥按1:5的比例混合，制成抗生素链珠，由深至浅，填充骨髓腔。按照创口的形状，对VSD进行裁剪，一部分VSD置入创腔深部及链珠表面，一部分覆盖创口，将创面周围皮肤与VSD边缘固定。使之与骨水泥填塞入口及窦口周围软组织紧密贴合。术后连接引流装置，维持50～60kPa负压吸引。根据药敏结果对管内进行冲洗，密切注意引流管通畅情况，引流液的颜色以及伤口渗漏情况，5～7d后取出引流管和抗生素链珠，若创面红润有肉芽组织新生，可直接关闭创口，若存在较大缺损，行植皮或皮瓣转移覆盖，若创面仍有感染迹象，可再次行同样方法治疗。术后常规对患者进行抗生素滴注并密切观察伤口情况。

1.4 观察指标 对患者的住院时间、手术时间，换药次数、创面愈合时间以及C反应蛋白变化率进行记录，术后随访患者1年，比较两组患者治愈率、复发率以及再次清创率。采用VAS评分对患者的术前，术后疼痛程度进行比较。临床疗效按照以下标准进行评定，显效：创面愈合良好，皮瓣成活，切口或皮瓣周围无渗出，局部无红、肿、热、痛，窦道闭合，局部无压痛；X线片显示，患者无新病灶，死骨无残留，髓腔无变窄；CRP、血沉恢复正常。有效：创面愈合较好，皮瓣成活，切口或皮瓣周围有少许渗出，局部有疼痛，但无红、肿、热、痛；X线片未见病理特征，病灶控制良好，死骨无残留；CRP、血沉恢复正常。无效：创面愈合差，移植皮瓣部分发黑坏死，切口或皮瓣周围有脓性渗出，伴红肿、压痛、发热；局部有红、肿、热、痛，窦道未闭合，并有渗液流出；X线摄片有病灶存在，有死骨形成，髓腔内有高密度影；体温仍升高，CRP、血沉无法维持正常水平。复发：患者伤口出现感染，出现新窦道，甚至感染加重，出现败血症等。总有效率=显效率+有效率[5]。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 两组住院时间比较差异无统计学差异(P>0.05)；观察组换药次数及创面愈合时间均明显低于对照组，而C反应蛋白变化率高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组疼痛程度比较 术前两组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后6、12、24、48、72h，对照组VAS评分均高于观察组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组手术情况比较Table 2 Comparison of operation between the two groups

表3 两组患者VAS评分比较Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups

2.3 两组疗效比较 观察组有效率高于对照组，差具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 两组治愈、复发与再次清创率比较 观察组治愈率高于对照组，而复发率和再次清创率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4 两组患者治疗效果比较[n(×10-2)]Table 4 The treatment effect of the two groups

表5 两组患者治疗综合情况比较[n(×10-2)]Table 5 The treatment condition of the two groups

3 讨论

创伤性骨髓炎是由于体表伤口或切口被致病菌污染后，造成骨损伤而发生感染[6]。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，表皮葡萄球菌以及一些厌氧杆菌。骨髓炎的治疗原则是尽可能的清除病灶，清除增生的瘢痕和肉芽组织[7]。改善局部的血流循环，促进局部的愈合。待清创后，采用含有抗生素的生理盐水，对病灶进行充分的冲洗引流是治疗该病的关键[8]。抗生素的选择，应通过反复多次取创面分泌物进行细菌培养和药敏实验来确定[9]。

本次研究对象均为高能量创伤，大多合并软组织缺损，局部伤口污染比较严重。手术处理不当或者治疗过程中医院耐药菌的感染，常常引起骨髓炎的发生[10]。传统的治疗方法是通过留置引流管对冲洗液进行引流，引流管引流范围局限，常常留有死腔和引起引流管的堵塞[11]。VSD的材质一般为高塑性的医用泡沫，可根据创口的形状任意裁剪为与创口相匹配的的形状，外加多侧孔引流管，结合负压引流装置形成的引流系统，其覆盖面较大，可达到全方位引流作用，能够彻底将病灶组织的脓液(引流区的细菌、脓液和坏死组织)引到体外，有效的控制感染，保持创面的干净促进肉芽组织的生长。医用泡沫具有可塑性，负压能够更有效地对创面进行引流，避免引流不畅，死腔等问题[12]，减轻了分子间隙压力及扩散距离，促进病灶肿胀的消除，加快了腔隙的闭合和感染创面的愈合。Panteli等[13]研究认为，VSD能够有效的阻止创面和外界的接触，减少了换药的次数，有效的防止创口再次感染的可能性。同时，VSD的透明黏膜更便于对创面和伤口的观察[14]，在负压状态下促进了创面毛细血管的新生，改善了局部的血流速度及血量进而加快了创面肉芽组织和修复细胞的增殖，促进了创面的缩小直至愈合。由于病灶周围血脉流通不畅，病灶钙化，全身抗生素的使用，难以到达病灶局部[15]。将抗生素与骨水泥混合制成骨水泥链珠，骨水泥在填充入病灶后抗生素可从骨水泥中释放持续长效作用于病灶局部，还避免了因静脉应用抗生素过量损害脏器的弊端[16]。另外，骨水泥对于病灶的填充进一步消除了清创过程中残留的空腔，使脓液和坏死组织彻底被清理，同时填充的骨水泥重新塑造了骨骼的内在力学结构，有效避免了病理性骨折的发生，而且骨水泥还可刺激骨折的愈合和肉芽组织的生长，为二期修复营造了更好的骨与软组织条件[17]。使抗生素能够与病灶直接接触，使局部病灶迅速达到药物峰值，发挥抗感染的作用[18]。此外，骨水泥强度较高，有利于骨组织的恢复。缩短了住院时间，减少了患者的痛苦。

本研究结果提示VSD联合抗生素骨水泥可以有效改善患者手术情况，其原因可能是VSD可阻止创面和外界的接触，减少了换药的次数，而骨水泥具有较高强度，有利于骨组织的恢复[19]。术后对照组患者6、12、24、48、72h的VAS评分均高于观察组(P<0.05)，提示VSD联合抗生素骨水泥可有效降低患者术后疼痛，其原因可能是常规治疗仅使用抗生素，无法有效抗感染，而VSD可有效隔断创面和外界接触，降低因换药引起的痛苦。观察组患者治疗有效率以及治愈率均高于对照组，而复发率和再次清创率均低于对照组(P<0.05)，说明VSD联合抗生素骨水泥可以显著提高患者治疗效果，这与卢吉高[20]等人的研究结果一致。

4 结论

本文研究结果显示，VSD联合抗生素骨水泥治疗创伤性骨髓炎，能对病灶充分引流，减少了创面与外界的直接接触，降低感染率，提高了临床治疗效果，可在临床推广使用。