腹主动脉球囊阻断术联合子宫动脉栓塞术对凶险性前置胎盘的治疗效果*

钱敏 单楠 漆洪波

(重庆医科大学附属第一医院产科，重庆 400010)

前置胎盘是指胎盘低于胎儿先露部位，且在28周以后下缘仍覆盖或达到宫颈内口或附着于子宫下段者[1]，是妊娠晚期最常见的阴道流血原因。既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘者称为凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa ，PPP)，其中50%患者可合并胎盘植入，可导致并发症如多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血、产前产时或产后难以控制的出血，是剖宫产术的远期严重并发症之一[2]。凶险性前置胎盘产妇死亡率达7%，子宫切除率>50%。作为产科危重并发症之一，凶险性前置胎盘随着剖宫产率的升高，其发病率升高[3]。随着产科领域中介入技术应用的日益普及，PPP伴胎盘植入患者临床结局得到明显改善[4]。本研究对凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者采用腹主动脉球囊阻断术及子宫动脉栓塞术治疗，对比其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2012年4月～2015年11月于我院就诊的共69例凶险性前置胎盘伴植入患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者终止妊娠方法均为剖宫产手术。根据资料中介入方法不同分为对照组(n=45例)和研究组(n=24例)，其中对照组采用术后子宫动脉栓塞术，研究组采用术前腹主动脉球囊阻断术联合术后子宫动脉栓塞术。两组基线资料如年龄、剖宫产次数、孕次、产次、孕龄等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院医院伦理委员会批准备案。

表1 两组患者基线资料对比Table 1 Comparison of baseline data in the two groups

注：此表均为两独立样本t检验

1.2 入选标准 ①凶险性前置胎盘并高度怀疑胎盘植入由磁共振与彩超共同诊断；②胎盘植入诊断由术中所见或术后组织病理学检查证实[5]。

1.3 排除标准 ①免疫力下降者；②合并出血倾向者；③合并基础性疾病如心、肝、肺、肾者；④严重贫血者；⑤凝血功能异常者；⑥异位肾者；⑦碘过敏者。

1.4 研究方法

1.4.1 治疗方法 对照组：采用剖宫产术后子宫动脉栓塞术治疗，妇产科、泌尿外科、麻醉科、新生儿科和介入科等多学科协作对母儿情况进行全面评估。告知患者及家属实验目的及方法，并签署手术知情同意书。同时充分准备血源。常规术前准备完毕后，嘱患者取平卧位，消毒铺巾后，穿刺入右侧股动脉，经动脉血管鞘将5F子宫动脉导管插入股动脉管，进行双侧子宫动脉造影和双侧髂内动脉造影。完成造影后将导管鞘插入子宫动脉，采用明胶海绵条及明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，为明确栓塞效果，完成栓塞后再次进行造影，可见血流明显减少。拔管、穿刺点加压包扎，术后右下肢伸直6h，绷带于卧床24h后去除[6]。研究组：采用术前腹主动脉球囊阻断术联合术后子宫动脉栓塞术治疗。术前准备同上，常规术前准备完毕后，嘱患者取平卧位，穿刺入右侧股动脉后，将导丝送入，同时将12F导管鞘置入。将球囊导管前端送至L3椎体上缘水平。为避免对比剂超过双侧肾动脉开口，对比剂注入后明确肾动脉开口与球囊位置关系。监测股动脉搏动同时充盈球囊，直至股动脉搏动消失，将充盈液体体积记录在案。球囊抽空后，导管鞘用肝素盐水冲洗后固定于大腿内侧，送入手术室后在全麻下行剖宫产术，胎儿娩出后将球囊充盈至腹主动脉血流阻断，同时给予益母草、欣母沛、缩宫素促进子宫收缩。胎盘徒手剥离，如剥离困难，严重胎盘置入者切除局部胎盘子宫组织，缺损处用缝扎修补。每次充盈球囊时间≤30min，阻断之间间隔10min以恢复血供。球囊于止血处理完成后抽空以恢复血流，既可根据出血情况决定止血方式如球囊压迫。宫腔填塞纱布、局部止血，又可避免缺血导致断流脏器发生损伤。对难以控制出血者，子宫难以修补者，严重胎盘置入者行子宫切除术，术后将导管鞘及球囊拔出，加压包扎穿刺点24h[7]。子宫动脉栓塞术方法同上。

1.4.2 观察指标 ①胎盘植入情况：对比两组患者术中见胎盘植入情况。②手术情况：对比两组患者输血量、术中出血量及手术时间。将术中被血浸透的敷料、纱布、纱垫等重量减去术前的重量，按1.05g血液比重换算为1ml血液，加上术后阴道清理出的积血和吸引器筒内的血量为术中出血量。③术后情况：对比两组患者住院时间和子宫切除率。④新生儿情况：对比两组新生儿Apgar 1min评分、5min评分和新生儿重量。⑤并发症发生情况：对比两组患者股动-静脉瘘、穿刺点出血、血管内膜损伤引起的动脉夹层、动脉血栓形成、发热、局部疼痛等并发症发生情况。

1.5 统计方法 采用SPSS 19.0 软件包进行数据分析，t检验比较计量资料采用均数±标准差(x±s)，χ2检验或Fisher确切概率法比较计数资料，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胎盘植入情况对比 两组患者胎盘植入，如穿透膀胱后壁、植入膀胱后壁、穿透肌层植入、部分肌层植入等类型在术中所见对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 两组手术情况对比 研究组术中输血量、术中出血量及手术时间均明显低于对照组(均P<0.05)，见表3。

表2 两组胎盘植入情况对比[n(×10-2)]Table 2 Comparison of placental implantation in two groups of patients

注：此表为2检验

表3 两组手术情况对比Table 3 Comparison of two groups of patients

注：此表均为两独立样本t检验

2.3 两组术后情况对比 研究组住院时间明显短于对照组，子宫切除率明显低于栓塞组(均P<0.05)，见表4。

Table4Comparisonofpostoperativecasesingroupsoftwogroups

术后情况对照组(n=45)研究组(n=24)2/tP住院时间(d)9.62±1.935.62±2.022.770<0.05子宫切除率10(41.67)7(15.56)4.440<0.05

注：此表中两组住院时间比较为两独立样本t检验，两组子宫切除率为2检验

2.4 两组新生儿情况对比 两组Apgar 1min评分比较差异无统计学意义(t=1.774，P>0.05)。两组Apgar 5min评分比较差异无统计学意义(t=1.502，P>0.05)。两组新生儿体重比较差异无统计学意义(t=1.356，P>0.05)，见表5。

Table5Comparisonofpostoperativecasesingroupsoftwogroups

指标对照组(n=45)研究组(n=24)tPApgar 1min评分(分)8.83±0.948.43±0.911.774>0.05Apgar 5min评分(分)9.64±0.619.58±0.641.502>0.05体重(kg)2.74±0.282.63±0.241.356>0.05

2.5 并发症发生情况 研究组中有1例患者发生发热，对照组中有1例患者发生发热，1例患者发生穿刺点出血。两组患者并发症发生率对比无统计学差异(4.17% vs 4.44%，P>0.05)。

3 讨论

近年来，剖宫产率随着个人因素剖宫产率的升高而升高，造成剖宫产并发症如前置胎盘、瘢痕妊娠等的发生率逐年升高。同时，前置胎盘是剖宫产术中出血的高危独立因素[8-9]。因为产妇的子宫下段肌肉组织收缩力差，较为薄弱，不能有效关闭开放性血窦，同时胎盘剥离由于胎盘植入的原因而变得困难，子宫收缩受到影响，产后出血极易发生，且大多为难以控制的出血量较大的产后出血，产妇生命安全如不能有效及时止血而受到严重威胁[10]。以往研究表明，对凶险性前置胎盘患者剖宫产术中同时切除子宫可挽救产妇生命，是较好的处理方法[10]。但育龄期妇女切除子宫后可影响下丘脑-垂体-卵巢轴的内分泌调节，引起卵巢早衰的发生，同时切除子宫后丧失了生育能力，给妇女造成了心理创伤和生理创伤，甚至可影响家庭关系，凶险性前置胎盘患者保留子宫对于提高妇女生活质量有重大意义，有效控制术中出血是治疗的核心[11]。

2009年英国妇产科学会建议，胎盘植入疑似或已确诊的患者，为减少术中出血，可预防性使用介入治疗[12]。血管介入可有效止血，直接栓塞出血血管。近年来，产科治疗凶险性前置胎盘中介入技术的应用越来越广泛。Panici等[13]穿刺双侧股动脉，引入2支8 F球囊导管，采用双球囊持续阻断肾动脉下方腹主动脉联合剖腹产治疗胎盘植入患者，阻断腹主动脉时间为平均 32min ( 25～39min) ；该研究的子宫切除率为 13% (2/13)，术中出血量平均 950ml。预防性球囊阻断术，阻断血管平面常见的有肾动脉水平之下的双侧子宫动脉、双侧髂内动脉、双侧髂总动脉和腹主动脉远端等[14-18]。

本研究结果显示，研究组患者的术中输血量、术中出血量均明显低于对照组，这说明研究组的止血效果较好。子宫在妊娠期是有丰富的血供，主要有子宫动脉供血，仍有其他的髂内动脉分值、卵巢动脉等其他侧支循环。凶险性前置胎盘患者中有更加丰富的侧枝循环，还有密集的静脉丛和异常增生的血管同时参与，因此，止血通过子宫动脉栓塞是不够的，为达到理想的止血效果，作为主干血管的范围广、位置高的腹主动脉栓塞才能阻断其下游分支血管血流，这与以往研究结果相似[19-20]。研究组对机体损伤小，手术出血少，住院时间短，术后情况较好，这主要与研究组的止血效果较好，有更清晰的手术视野，有利于精确止血和手术操作，更大机会的保留子宫，因此，研究组手术时间得到明显降低。但两组患者均存在由于胎盘植入面积广、程度深，异常血管、栓塞失败导致出血凶猛而行子宫切除的患者，研究组的子宫切除率明显低于栓塞组。

介入手术开展的重要障碍之一为对胎儿放射损伤，国际放射防护协会提出<100mGy的胎儿或胚胎剂量不会明显损伤胎儿，本研究胎儿孕周不在孕早期的胚胎分化期，均在孕晚期，同时采用的介入手术辐射剂量<30mGy，手术曝光时间均<0.5min，因此相对安全。另外，栓塞子宫动脉的明胶海绵颗粒的吸收时间约为3周，侧枝循环可对盆腔器官如子宫等进行供血，患者的生育能力不受影响。

常见的介入术后不良反应包括股动-静脉瘘、穿刺点出血、血管内膜损伤导致动脉夹层、动脉血栓形成、吸收微小血栓及坏死组织而产生的吸收热、组织栓塞后局部缺血导致局部疼痛等。研究组患者中有1例患者发生发热，并发症发生率为4.17%，对照组患者中有1例患者发生发热，1例患者发生穿刺点出血，并发症发生率为4.44%，两组患者并发症发生率对比无统计学差异(P>0.05)。两组患者经对症及时处理后缓解。本研究并发症发生率较国外研究[21-22]显示报道的球囊阻断术的并发症发生率低(6.0%～15.8%)。针对球囊导管腹主动脉阻断术可能出现的并发症，医师需要在手术前和患者充分沟通并获得签字认可。在实际操作中，选择合适直径的球囊，精确定位并固定球囊导管体外部分，在导管上做标记等方法能够保证手术的安全进行。但由于本项研究所能入选的病例数有限，尤其是研究组的例数相对较少，将在后续研究中进一步扩大样本量，同时对两组凶险性前置胎盘的治疗机制进行深入研究。

4 结论

腹主动脉球囊阻断术联合子宫动脉栓塞术较单纯子宫动脉栓塞术有较低的子宫切除率，能减少输血量及出血量，缩短手术时间和住院时间，可改善临床结局。