同型半胱氨酸、尿酸与冠状动脉斑块性质的关系

孔超敏，宋衍秋，赵福梅，刘婷，梁硕，张洪，丛洪良

作者单位：300070 天津市，天津医科大学研究生院（孔超敏）；天津市胸科医院（宋衍秋 、赵福梅、刘婷、梁硕、张洪、丛洪良）

近10年来，我国居民的冠心病及急性心肌梗死死亡率呈快速上升趋势[1]。高危斑块为导致急性心血管事件的斑块，主要指不稳定和有血栓形成倾向的斑块。冠状动脉（冠脉）高危斑块的破裂启动了急性冠脉综合征（ACS），在心血管系统中是致死率很高的疾病，其病情凶险，预后欠佳，故要早期诊断，早期治疗。冠脉计算机断层摄影术（CT）作为一种无创性的检查方法已广泛应用于临床，不仅可评估冠脉的狭窄程度，也可识别冠脉高危斑块。研究证实同型半胱氨酸（Hcy）[2,3]、尿酸[4,5]是冠心病的独立危险因素，并和冠脉粥样硬化的严重程度相关。本研究旨在探讨血Hcy、血尿酸水平与冠脉斑块性质的相关性。≤130 HU）。以累及血管的支数分为：单支、双支、三支。根据冠脉的狭窄程度：分为轻度＜50%、中度50%～75%、重度＞75%。

统计学方法：采用SPSS 17.0软件进行处理分析，正态分布资料用（±s）表示，3组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验；偏态分布资料用M（QR）表示，采用多个独立样本秩和检验。计数资料采用率（%）表示，3组间的比较采用χ2检验，组间两两比较采用四格表χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1 资料与方法

研究对象：连续筛选 2017-02 至 2017 -06期间因“胸闷、胸痛”住院，临床疑诊冠心病并行双源CT血管造影（DSCTA）检查的患者共150例。根据造影结果分为对照组（冠脉无斑块）、稳定斑块组（斑块以钙化为主的）、高危斑块组[正性重构（重构指数＞1.1）、低CT值（＜30 HU）和餐巾环征三项都具备的斑块]，每组各50例。排除标准：（1）心肌酶水平升高；（2）严重肝脏疾病；（3）肾功能不全；（4）严重心力衰竭；（5）脑梗死或脑出血急性期；（6）感染性疾病；（7）既往冠脉支架置入术及冠脉旁路移植术。

生化指标测定：入院后次晨肘静脉取血5 ml，加入EDTA抗凝管中，采用罗氏公司生产的全自动生化分析仪cobasc701及配套试剂盒测定总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、Hcy、尿酸等生化指标。TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿酸采用酶比色法测定，hs-CRP采用免疫透射比浊法测定，Hcy采用循环酶法测定。

DSCTA检查：仪器采用德国SIEMENS公司生产的双源CT，肘静脉注射对比剂及生理盐水。沿头向足方向进行扫描，扫描间隔为8～10 s，螺距为0.2～0.5 cm。由计算机按照同步心电监护仪上记录的心电图自动选择最佳舒张期与最佳收缩期，进行三维重建，筛选最佳图像评价冠脉斑块特征。

图像分析：由2位有经验的影像科医师阅片，意见不统一时协商后达成一致。动脉粥样硬化斑块定义为斑块＞1 mm2，并可在至少2个独立的成像平面观察到。高危斑块是指低CT衰减、正性重构和餐巾环征三项特征都具备的斑块[6]（图1）。低衰减斑块指CT值＜30 HU的斑块，CT值用面积为1 mm2的圆形感兴趣区测得；正性重构指重构指数的阈值＞1.1，重构指数是血管最大狭窄部分的横截面面积除以近端和远端参照段横截面积的平均值；餐巾环征指斑块的中心为低衰减周围围绕着指环形状的稍高衰减区（CT值

图1 典型的高危斑块的血管延伸成像(1A)和横断面成像(1B)图

2 结果

三组患者临床资料比较（表1）：对照组、稳定斑块组和高危斑块组三组患者的年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史、HDL-C比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

表1 三组患者临床资料比较（±s）

表1 三组患者临床资料比较（±s）

注： ACEI/ARB：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。与对照组比较 *P＜0.05， **P＜0.01； 与稳定斑块组比较 △△P＜0.01

年龄 (岁) 55.7±8.4 67.3±8.8** 59.5±9.7*△△ 0.000

稳定斑块组和高危斑块组间累及血管数量、病变血管、病变狭窄程度的比较（表2）：稳定斑块组和高危斑块组斑块累及血管支数、病变血管、冠状动脉狭窄程度之间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表2 稳定斑块组和高危斑块组间累及血管数量、病变血管、病变狭窄程度的比较[例(%)]

三组患者血尿酸及同型半胱氨酸的比较（表3）：三组患者血Hcy、尿酸水平有递增趋势；血Hcy水平：两两组间比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）；血尿酸水平：高危斑块组和稳定斑块组均较对照组高（P＜0.05），但高危斑块组和稳定斑块组血尿酸水平差异无统计学意义。

表3 三组患者血尿酸及同型半胱氨酸的比较(µmol/L,±s）

表3 三组患者血尿酸及同型半胱氨酸的比较(µmol/L,±s）

注：与对照组比较*P＜0.05 ** P＜0.01；与高危斑块组比较△P＜0.05

对照组 50 287.02±76.53 11.22±2.76

冠脉斑块稳定性有序多分类Logistic回归分析（表4）：以冠脉斑块分组为因变量，性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史、冠心病家族史为因子，年龄、体重指数、TC、TG、HDL-C、尿酸、Hcy为协变量，进行有序多分类Logistic回归分析。平行线检验P＞0.05，提示平行线检验通过，回归分析结果示β＞0、OR＞1、P＜0.05提示Hcy可能是冠脉斑块稳定性的危险因素。

表4 冠状动脉斑块稳定性有序多分类Logistic回归分析

3 讨论

冠心病的严重程度不仅与冠脉狭窄程度有关，更与冠脉斑块稳定性有关。病理学研究表明薄的纤维帽和斑块破裂相关，斑块纤维帽的破裂导致了ACS的发生。动脉粥样硬化高危斑块的识别，使得在斑块破裂和管腔内血栓形成之前治疗斑块成为可能。近十年冠脉CT已成为一项准确可靠的非侵入性检查，可评价冠脉斑块的性质。研究表明冠脉CT和血管内超声具有较紧密的相关性[7]。

高Hcy是动脉粥样硬化的独立危险因素[2]。Hcy与冠心病的严重程度及预后相关[3]。Xu等[8]利用血管内超声技术评价84例不稳定性心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死患者冠脉斑块的稳定性，结果显示：血浆Hcy水平在不稳定性斑块组明显高于稳定性斑块组（P＜0.01），提示升高的血浆Hcy水平是斑块不稳定的重要危险因素。本研究以疑诊为冠心病的非心肌梗死患者150例为研究对象，利用DSCTA评价斑块的性质，探讨血Hcy与冠脉斑块性质的关系，结果发现高危斑块组血Hcy水平明显高于稳定斑块组（P＜0.05）和对照组（P＜0.01），本研究还发现血Hcy不受性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史、冠心病家族史、年龄、体重指数、TC、TG、HDL-C、尿酸的干扰，可能是冠脉斑块不稳定的危险因素（P＜0.05），且随着斑块不稳定性的增加血Hcy水平也逐渐增加，提示Hcy可能成为冠脉高危斑块形成的生物标记物之一。

Hcy导致动脉粥样硬化的病理生理基础是：促进脂蛋白和微生物及Hcy相关的LDL聚集，阻碍血管滋养管，导致动脉壁细胞的缺血、出血和微小脓肿破裂，进而使动脉内膜形成动脉粥样硬化高危斑块[9]。Hcy还可通过促进趋化因子、活性氧和氧化低密度脂蛋白的产生，导致内皮细胞损伤，促使稳定斑块转化为不稳定斑块[10,11]。

尿酸与冠脉粥样硬化炎症反应有关，炎症反应可能导致斑块不稳定。尿酸是否仅是心血管疾病的危险因素及降尿酸药物是否影响预后仍在讨论中。近期研究表明尿酸是冠心病的独立预测因子[4]，并和冠心病的严重程度正相关[5]。研究发现增高的尿酸和不稳定性心绞痛的富含脂质斑块有关[12]，提示尿酸和冠脉斑块不稳定性相关。本研究发现高危斑块组和稳定斑块组的尿酸水平明显均高于对照组（P＜0.05），但稳定斑块组和高危斑块组比较，二者之间的差异无统计学意义。出现以上结果的原因可能是：（1）本研究样本例数较少，选择偏移可能影响研究结果；（2）尿酸导致冠脉粥样硬化斑块不稳定的具体机制尚不明确，需要更深入的大样本临床研究证实。

综上所述，血Hcy水平与患者冠脉高危斑块发生有显著性关联，可能是冠脉斑块不稳定的危险因素。诚然本研究为单中心的横断面研究，样本量相对较少，并且未对研究患者进行随访，对主要不良心血管事件的发生率没有统计，可进一步通过大样本的前瞻性临床研究，使研究结论具有更强的说服力；DSCTA的检测技术不断发展，但仍不能评价易损斑块的所有易损因素和诊断要点，需要更准确的检查手段（如血管内超声或光学相干断层显像等）进一步证实血Hcy、尿酸与冠脉斑块性质的相关性。