左心室破裂修补术后的护理体会

刘 英，卢 晴

（中山大学附属第一医院，广东 广州 510000）

我科于2018年12月份成功地救治了1例心室破裂的患者，现将术后的护理体会介绍如下。

1 病例介绍

李某，女，64岁，主因“反复气促伴胸闷10余年，加重10余天”于2018年12月06日入院。入院时BP 108/57 mmHg，听诊心率90次/min，R 16次/min，彩超提示风湿性心脏病声像：二尖瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度）；主动脉瓣关闭不全（轻度）；三尖瓣关闭不全（轻度）；肺动脉增宽并肺动脉高压（中度）左房显著增大，左房内血流缓慢，左心室收缩功能正常，舒张功能减低（2级）。于2018年12月18日在体外循环下行二尖瓣置换术、三尖瓣成形术、左心耳结扎。复跳辅助循环时发现左室后壁破裂，遂行左心室破裂修补术，再次复跳心率偏慢，予植入心外膜临时起搏器。经过ICU精心治疗后，患者生命体征基本平稳，于2018年12月27日再次送手术室行开胸探查术、心包腔血肿清除术，将原先压迫于左心室后壁的纱条取出后，未见左心室后壁有明显出血。于2018年12月31日拔除气管插管，拔管后持续高流量吸氧，24 h内患者呼吸平顺。

2 术后护理

2.1 循环系统监护

动态监测生命体征，注意血压、心率、中心静脉压、意识、瞳孔等变化，通过观察各项监测指标了解病情，提供治疗信息。该患者术后返回ICU时BP71/46 mmHg，起搏心率90次/min，中心静脉压16 mmHg，持续中心静脉管路泵入去甲肾上腺素0.5 ug/kg/min。术后当天严格维持收缩压在70～80 mmHg之间，必要时使用降压药物，因血压过高，会导致破裂口出血，甚至再次破裂。术后第一天开始严格控制血压80～90/50～60 mmHg。设置起搏心率在80～90次/min。维持尿量》1 ml/（kg·h）。头部与躯体予亚低温治疗，冰帽+冰毯控制体温于36°左右，深度镇静，冰帽予头部降温保护大脑细胞。

2.2 呼吸道护理

患者术后持续使用呼吸机支持，需密切观察呼吸功能，监测血气分析，及时调整参数。勤听诊呼吸音，必要时吸痰，减少刺激。因患者心室破裂处有方纱填塞，需再次行开胸清除术，待患者生命体征平稳，逐渐递减呼吸机参数，于2018年12月31日拔除气管插管，拔管后予持续高流量吸氧，雾化吸入，并指导患者深呼吸、有效咳嗽，必要时予吸痰。

2.3 管道护理

妥善固定心包纵膈引流管，该患者术后引流管连接血液回收机，低负压吸引，需定时挤捏保持引流通畅，防止堵管，并记录引流液的量及性状。保持尿管通畅，准确记录每小时尿量。如出现引流量突然减少、血压下降、脉压差小、中心静脉压上升、尿量减少等，警惕出现心包填塞。该患者术后及时使用抗凝药物，术后前4小时内每15分钟挤压引流管1次，病情稳定后逐渐减少挤压次数，引流量逐渐减少，未出现心包填塞。

2.4 补液管理

根据患者抽血检查指标，及时输注全血、血浆、白蛋白等，限制晶体入量。补液时注意血压及中心静脉压变化，准确记录24小时出入量，严格控制输液量及钠盐用量，以免引起心力衰竭。该患者术后返回ICU时生命体征不稳定，需静脉输注全血、血浆、冷沉淀等血制品维持内环境稳定，但又不可加重心脏负担，需间中予利尿药物治疗。

2.5 抗感染治疗

术后立即抗生素预防感染，同时密切监控感染相关指标，及时处理。严格遵循无菌观念，减少感染风险。保持患者皮肤清洁、干燥，及时更换床单位。严格限制探视人员，减少人员流动。

2.6 皮肤护理

术后遵医嘱禁止翻身，持续使用气垫床，水垫放予头部、骶尾部等长期受压部位。予棉垫将冰帽与头部皮肤隔开，需密切观察头部皮肤情况，以免冻伤。每2小时左右转动头颈部，避免枕部皮肤产生压疮。

2.7 营养支持

此类患者病程长、消耗大，营养支持必须及时、足量，以增强机体抵抗力。可根据病情给予肠内或肠外营养。该患者术后第二天开始肠内营养支持。

2.8 心理护理

由于病情复杂危重，患者无心理准备，易紧张、恐惧，不配合治疗护理，导致病情加重。护理人员要对其心理状况及时了解，多疏导、安慰，以减少其焦虑心理，树立信心，同时关心家属，及时告知病情的严重程度，取得家属的理解与配合。

3 体 会

由于该类患者存在左心室的破裂，但是左心室又在不断的进行收缩和舒张，如何确保患者其他重要器官的血液供应不受影响，又不至于导致破裂口再次出血，血压和心律的控制尤为重要。心脏破裂修补术后护理过程中，护士虽然不能直接治疗疾病，但是护理人员通过细心的病情观察，及时发现隐匿病情，为治疗提供依据、争取抢救机会，大大提高了抢救成功率。这就要求我们护理人员必须具备扎实的理论基础、丰富的临床经验、熟练的操作能力及敏锐的观察力。