早产儿视网膜病变激光光凝术的围手术期护理

汪 玲

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity, ROP)是一种发生在低体重早产儿的视网膜疾病[1]，主要是由于早产儿视网膜血管发育不完善引起的，病情较重者如不及时治疗可因牵拉性视网膜脱离导致失明，是儿童致盲的重要原因[2]。随着围生医学的发展，低体重早产儿的存活率越来越高，也导致ROP的发病率越来越高。及时、有效的治疗可有效防止视网膜脱离发生[3]，显著改善患儿的视力预后[4]。视网膜激光光凝术是Ⅱ期和Ⅲ期ROP的首选治疗方式[5]。然而，低体重早产儿各器官发育不完善，身体各项机能代偿能力弱，麻醉和手术的风险很大，因此，良好的围手术期护理对帮助患儿平稳渡过围手术期非常重要。我院自2015年3月-2018年10月对39例ROP患儿于全身麻醉下行双眼视网膜激光光凝术，给予精心护理取得了良好的治疗效果，现将围手术期护理体会报告如下。

1 临床资料

2015年3月-2018年10月在我院眼科门诊检查发现阈值期ROP或Ⅱ区2或3期附加病变的ROP患儿共39例，其中男23例，女16例，视网膜病变均为双眼，其中阈值期ROP 7例，Ⅱ区2或3期伴附加病变的ROP 32例。患儿出生胎龄27～33周，平均(29.5±0.5)周；出生体质量0.9～1.8 kg，平均体质量(1.3±0.2)kg；手术时矫正胎龄38～50周，平均矫正胎龄(42.3±3.6)周；手术时体质量2.6～4.5kg，平均体质量(3.5±0.6)kg。所有患儿都在发现视网膜病变后72 h内进行手术。本组39例患儿均行气管内插管全身麻醉及视网膜激光光凝术。39例患儿手术过程均顺利，5例患儿术中出现血氧饱和度降低至90%以下，其中3例发生在进行气管插管时，2例发生在刚刚拔除气管插管后，经紧急处理后血氧饱和度均恢复正常，未发生呼吸、心跳骤停等严重并发症。术后患儿未出现眼部及全身不良反应。出院后复诊病情稳定，所有患儿眼底未见明显激光遗漏区。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 家属心理护理

由于ROP患儿一般都是低体重早产儿，家属往往为患儿能否耐受麻醉、手术，以及患儿视力能否恢复而担忧。护士根据患儿家属的心理状况进行针对性的心理辅导，减轻或消除患儿家长的紧张情绪。做好健康宣教，针对性的讲解疾病和手术的相关知识，包括疾病介绍、手术目的、基本流程，围手术期注意事项及用药方法等，使患儿家属能积极配合治疗和护理。

2.1.2 术前准备

准确称量患儿体质量，评估患儿的全身情况，特别要注意患儿的体温、心率、呼吸及血氧饱和度的情况，注意保暖，预防感冒。给予盐酸左氧氟沙星滴眼液点眼，3～4次/d，每次1滴，预防术后眼部感染。

术前2 h开始禁食、禁水。术前30～60 min开始散瞳，采用复方托吡卡胺滴眼液点眼5～6次，5～10min/次，散瞳时注意观察患儿的心率、呼吸情况。给予静脉留置针穿刺，建立静脉通道。

2.1.3 手术环境和设备的准备

早产儿各器官发育不完善，自我调节能力差，极易受环境的影响。控制手术室的温度在24～28℃，湿度50%～60%，备好暖风机、吸痰器、儿童专用开睑器、双目间接检眼镜、激光治疗仪、心电监护仪及其他各种急救物品和手术物品，并确保其处于功能状态。

2.2 术中护理

早产儿各器官发育不完善，代偿功能差，麻醉风险极大，在麻醉诱导，特别是气管插管时容易出现气道痉挛导致血氧饱和度下降、心率失常等危险情况。因此，在麻醉诱导前协助麻醉医生准备好各种抢救药品和物品。患儿进入手术室后迅速检查静脉通道是否通畅，如果欠通畅，迅速重新建立静脉通道。术中在患儿体表衣物外盖上双层治疗单，将暖风机出风口放在两治疗单中间，调至合适温度送风。在进行各种操作时注意保暖，操作完成后及时盖上被子。各种管道不要扭曲，并进行适当固定，防止脱落。配合麻醉师观察患儿血压、心率及血氧饱和度，一旦发现异常，立即通知手术及麻醉医生，并配合进行相关处理。术中关闭手术间主要光源，以便手术者能更好的看清眼底，手术中给患儿角膜滴0.9%的氯化钠溶液，以保证角膜湿润，防止角膜干燥及水肿，保证手术视野的清晰度避免暴露性角膜炎。给角膜滴氯化钠溶液时注意在患儿眼部外眦处放1块纱布，防止流出的液体进入耳道及淋湿患儿头部，不利保暖。

2.3 术后护理

2.3.1 密切观察患儿情况

密切观察患儿的各项情况，重点观察面色、体温、心率、呼吸以及囟门的情况，如果发生前囟隆起，张力高提示可能有颅内压升高，需及时与医生联系。

2.3.2 眼部护理

使用抗生素滴眼液(左氧氟沙星滴眼液)点眼4次/d，晚上使用妥布霉素地塞米松眼膏1次。注意观察是否有结膜充血、水肿，以及有无分泌物等情况。

2.3.3 饮食护理

麻醉清醒后2 h开始给患儿喂奶。根据患儿的情况先给予少量多次喂食。由于患儿禁食时间较长，一般都超过5 h，患儿比较饥饿，术后首次喂养时往往表现为吸吮过快，容易发生呛奶，因此术后第1次喂养时要特别注意控制喂奶速度，防止患儿过快吸吮，避免呛奶。喂完后要用空心掌轻拍患儿背部并将患儿头偏向一侧，防止呛奶及呕吐物进入气道导致吸入性肺炎，甚至窒息。

3 体会

早产儿视网膜病变主要是由于早产儿出生时视网膜血管发育不完善，视网膜出现无血管区，导致视网膜缺血缺氧，诱导产生过量的新生血管生长因子，导致视网膜新生血管的形成，最后新生血管的渗漏和纤维化引起ROP。早产儿出生胎龄越小，体质量越低，血管发育不完善的情况越严重，视网膜无血管区越大，越容易发生ROP，病情也越严重[6-7]。通过激光破坏视网膜无血管区，可以消除和减少视网膜缺血的情况和代谢需氧量，从而减少新生血管生长因子的生成，抑制新生血管的发生并使已有的新生血管消退，进而终止ROP的进展[8]。因此激光是临床上治疗ROP的主要方法之一[5,9-10]。

虽然本组39例患儿手术时矫正胎龄都已达到38周，但与正常足月儿相比，各器官的发育仍然不成熟，功能不全，代偿能力低下，因此对麻醉、手术及护理的要求很高。术前准备一定要充分，及时发现和纠正患儿可能存在的呼吸、循环等方面的问题。手术前1日，护士要和眼科医生、麻醉医生充分沟通，确定手术开始的准确时间，尽量缩短患儿禁食时间。术中密切配合，尽量缩短手术时间，同时护士术中要配合麻醉医生密切观察患儿的面色、生命体征等，一旦发现异常及时通知医生，尽早进行干预及抢救。需要特别指出的是由于早产儿体温中枢发育不完善，极易因外界环境温度较低而出现体温下降，导致术后麻醉苏醒延迟及其他并发症，因此术中保暖特别重要。

综上所述，对于在全身麻醉下行视网膜激光光凝术的早产儿，护理人员需有高度的责任心和良好的护理技能，做好充分的术前准备、良好的围手术期保暖措施、输液管理和准确熟练的手术配合，保障手术顺利进行及预防术后并发症。