自体动静脉内瘘功能不良的治疗现状及进展

宿敬存 夏化文

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是在多种慢性肾实质疾病的基础上缓慢出现的肾功能减退直至衰竭的一种临床综合征。血液透析是最有效的治疗方法，透析通路主要有自体动静脉内瘘（autologous arteriovenous fistula，AVF）、血管移植物内瘘（arteriovenous graft，AVG）及中心静脉导管（central venous catheter，CVC）[1]。AVF 具有使用寿命长、感染率低、手术操作方便、费用低等优势，是应用最广泛的血液透析通路[2-5]。动静脉内瘘长期应用可出现内瘘狭窄闭塞、血栓形成等并发症，导致内瘘功能不良，不能正常透析，严重影响患者的透析质量，给患者造成巨大的身体痛苦和经济负担，本文就AVF功能不良的临床表现、病因、治疗现状及进展综述如下。

一、AVF功能不良的临床表现

AVF功能不良主要临床表现为血液流出道充盈不良，吻合口部位触诊震颤减弱或消失，听诊吻合口及附近血管杂音微弱或不能闻及，透析时血流量＜200 ml/min，不能顺利完成血液透析[6]。

二、AVF功能不良的常见原因

（一）AVF狭窄

导致内瘘功能不良的最常见原因为血管狭窄。血液透析通路狭窄主要有3种类型：Ⅰ型为吻合口及临近血管狭窄；Ⅱ型为穿刺部位血管狭窄；Ⅲ型为静脉流出道与深静脉连接部位狭窄，多位于头静脉与腋静脉混合处狭窄，其中Ⅰ型最为常见。其发病机制主要为内膜增生，内膜增生机制为反复穿刺引起的血管壁损伤和尿毒症造成的内皮细胞功能障碍，造成平滑肌、肌纤维母细胞增殖迁移，导致内皮细胞异常增生，同时伴有炎症细胞浸润，其中平滑肌细胞和肌成纤维细胞是最主要的细胞类型[7]。

（二）AVF血栓形成

内瘘血栓形成也是导致AVF功能不良的常见原因，可分为早期和晚期血栓形成，血栓形成常见的病因为全身因素和局部因素，全身因素包括全身血流动力学变化和继发性高凝状态等。局部因素主要包括局部反复穿刺、透析后穿刺点压迫时间过长、内瘘使用不当、血管内膜增生、血管痉挛等。

1.血流动力学因素：低血压是AVF血栓形成的危险因素，因为透析患者的血管对去甲肾上腺素、血管紧张素、醛固酮的反应减弱，血压降低时，心排出量减少导致AVF的血流量少，流经吻合口的血液流速缓慢，容易导致血栓形成[8]。

2.继发性高凝状态：透析患者多合并有高脂血症或血液高凝状态，同时应用促红细胞生成素可使红细胞数量增加、血红蛋白升高、血小板增多及活性亢进，红细胞聚集或流动力改变使其切变力下降，全血黏稠度升高，成为AVF血栓形成的高危因素[9-10]。同时透析过程中过度超滤又使得患者处于低血容量状态，血液黏稠度升高，加剧血栓形成[11]。

3.局部反复穿刺：也是血栓形成的重要原因，AVF局部反复穿刺导致损伤的血管内膜还未来得及修复，血液中的纤维蛋白和血小板在损伤的血管内膜处沉积，导致局部血栓形成[12]。

4.其他：有研究表明女性透析患者发生AVF血栓的比例高于男性患者，可能与女性患者静脉管腔较细有关[13]。

三、AVF功能不良的治疗

（一）AVF狭窄治疗

1.经皮球囊扩张成形术：主要适用于内瘘吻合口及其附近血管狭窄，通常选择肱动脉、桡动脉、股动脉或静脉入路。有学者主张采用静脉入路，和动脉入路相比，静脉入路的术后并发症发生率低，且术后短时间内内瘘即可应用透析治疗[14]。介入手术中常用的球囊主要有普通球囊、高压球囊、切割球囊、药物洗脱球囊等，普通球囊的爆破压为14个标准大气压（atm，1 atm=101.3 kPa），高压球囊爆破压多大于20 atm，有研究表明普通球囊的介入手术成功率在50%以上，但术后有较高的复发率，常需再次行手术治疗[15]。Trerotola等[16]研究表明内瘘压力扩张时需要20 atm以上的气压。国内王耿等[17]研究表明，高压球囊在手术成功率和6个月开放率方面均优于普通球囊。但Aftab等[18]研究认为高压球囊可加速血管壁的纤维化，出现术后再狭窄。陈卓等[19]认为自体动静脉内瘘狭窄患者多为长段或多处病变，单一短段狭窄少见，常需反复多次球囊扩张成形，易出现血管损伤、痉挛等，因此主张用长球囊。切割球囊费用较高，主要用于高压球囊扩张疗效欠佳的患者。Aftab等[18]采用切割球囊和高压球囊分别治疗36例和35例顽固性AVF狭窄患者，介入手术成功率均为100%；术后6个月随访时，切割球囊一期、二期的通畅率均高于高压球囊。Portugaller等[20]报道40例AVF狭窄闭塞患者经药物洗脱球囊治疗后均取得良好的中期通畅率。

2.支架置入术：血管内支架置入主要适用于球囊扩张术后再狭窄患者，支架主要为自膨式金属支架。支架置入后透析压迫止血可能导致支架损坏及移位、远期通畅率较差，费用较高。有学者认为如果单纯性球囊扩张治疗后狭窄能够解除应尽量减少支架植入[21]。Hatakeyama等[22]对AVF和AVG狭窄球囊扩张后再狭窄患者置入SMART支架，两组术后3、6、12个月的一期通畅率、二期通畅率差异无统计学意义，近期疗效较好。张家庆等[23]对AVF狭窄患者行支架置入和球囊扩张治疗对比研究，结果发现单纯球囊扩张尚不能很好地解决介入术后狭窄部位斑块的弹性回缩及介入术后血管内膜修复导致的再狭窄风险，采用狭窄部位植入支架的手术成功率及短期预后效果优于单纯球囊扩张。

（二）AVF血栓治疗

1.尿激酶局部溶栓：采用常用头皮针直接穿刺动静脉内瘘血栓附近，经静脉缓慢滴注一定量的尿激酶，使血栓逐渐溶解。尿激酶对新鲜形成的血栓效果较好，相关研究报道最佳治疗时间在血栓形成6 h内，但大多数患者就诊时已错过最佳治疗时间[24]。

2.血管内介入治疗：穿刺右侧股动脉或左侧肱动脉，置入动脉鞘，引入单弯导管行造影检查明确血栓部位，然后以导丝尝试通过闭塞段，进入瘘的远端。导管跟进，造影了解远端流出道的情况。保留导丝，引入溶栓导管，将溶栓导管有效段留置于病变部位，持续泵入尿激酶，24～48 h后复查造影，了解血栓溶解情况，导管直接插入血栓内，局部药物浓度较高，可提高溶栓效果，减少所需溶栓药物的剂量、溶栓时间及出血等并发症的发生[25]。此法操作简单，是临床上最常用的介入治疗方法。血栓大部分是在血管狭窄基础上形成，如果仅溶栓治疗而不处理流出道狭窄透析道会在短期内再次闭塞。故多采用置管溶栓和球囊扩张联合治疗自体动静脉内瘘血栓。

3.外科治疗

（1）Fogarty球囊导管取栓：是常用的方法，技术成熟，疗效确切，已广泛应用于四肢动静脉血栓的取栓治疗，通常认为血栓形成7 d以内都能实施该手术，手术时间越早越好[26]，尤其适用于血栓形成早期，对新鲜未机化的血栓有较好的开通率[27]。

（2）原位取栓成形术和内瘘重建术：原位取栓成形术是在原动静脉吻合口处切开取栓，修整吻合口边缘后直接吻合。内瘘重建术是取栓后直接将吻合口处血栓旷置，于吻合口近心端再分离一段血管重新吻合。刘明生等[28]比较了上述2种手术方式的疗效，认为近心端重建动静脉成形术疗效确切，优势明显。有学者认为如果患者血管条件差，无法行AVF重建，可选择人工AVF重建[29]。

（3）机械血栓清除术：机械性血栓清除装置包括 Angiojet、Arrow-Trerotola、Straub 等[30]，能较快恢复内瘘血流，减少溶栓药物剂量，并发症少，有良好的应用前景，有研究报道该技术成功率高[31]，临床报道较少，尚需大规模的临床对比研究，但机械溶栓装置费用昂贵。

综上，血液透析通路的通畅是保障正常透析的前提，没有通畅的透析通路，就不能保障血液透析质量。AVF是应用最广泛的透析通路，患者应加强对AVF的保护意识，发现问题及早处理，及时进行干预，针对不同的原因选择不同的手术方式，延长内瘘使用时间，提高终末期肾病患者的透析质量。