急性期Stanford B型主动脉夹层腔内治疗研究进展

计博斓 田民 刘训强

主动脉夹层指主动脉内膜撕裂，血液从裂口进入管壁中层，造成主动脉中层纵轴延伸扩展，形成真假两腔的大血管疾病，该病房发病急、病死率高。临床常采用Stanford分型将其分为两型，A型：不论破口位置，夹层累及升主动脉；B型：夹层未累及升主动脉（夹层累及主动脉弓，但未累及升主动脉也为B型）。1999年由Dake等[1]首次以胸主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗 19例急性期（1～13 d）主动脉夹层，随访13个月后，无相关性死亡、主动脉瘤形成及破裂等情况；假腔完全血栓化率达79%。Nienaber等[2]对12例亚急性期和慢性期B型主动脉夹层行TEVAR手术，随访12个月也未出现死亡及严重并发症。随着腔内支架的快速发展，TEVAR手术已成为治疗B型主动脉夹层的首选方法[3-4]。相比传统开放式手术，TEVAR手术具有成功率高、病死率低且移植物相关问题少等优势[5]；随着TEVAR手术的广泛应用，业界对B型主动脉夹层行TEVAR手术的时机问题，甚至是急性期主动脉夹层是否适合行腔内治疗出现了争议。本文主要就急性期B型主动脉夹层行TEVAR手术的临床疗效进行综述，为急性期B型主动脉夹层腔内治疗效果评价提供线索，以探讨最佳的手术时期。

一、主动脉夹层的分期

较早期由于缺乏现代化的诊疗手段，按照对主动脉夹层患者生存率的评估，将发病时间＜2周定义为急性期主动脉夹层，≥2周定义为慢性期主动脉夹层。随着TEVAR手术在B型主动脉夹层的广泛应用及术后的持续随访，部分学者提出，在急性期和慢性期之间还存在一个时间段，此时血管壁可保持较良好的重塑效果。故将B型主动脉夹层分为3个时期：急性期（＜14 d）、亚急性期（15～90 d）和慢性期（＞90 d）[6-8]。本文仅对急性期B型主动脉夹层行TEVAR手术的疗效进行综述。

二、急性期B型主动脉夹层行TEVAR手术的效果分析

临床上常将急性期B型主动脉夹层分为复杂性和非复杂性两种类型。复杂性夹层是指伴有主动脉破裂、低血压、休克、复发性或难治性疼痛、顽固性高血压及重要脏器灌注不良等表现。

1.TEVAR治疗急性期复杂性Stanford B型主动脉夹层：对于急性期复杂性B型主动脉夹层，提倡在药物治疗的基础上尽早行TEVAR手术，以尽早封闭夹层破口，促进假腔收缩。国际急性主动脉夹层研究联盟（IRAD）研究结果发现，对于急性复杂性B型主动脉夹层，行开放手术患者的院内并发症发生率为40%，高于腔内治疗患者的20%；且开放手术患者的院内病死率亦显著大于腔内治疗（33.9%vs.10.6%，P=0.002）[9-10]，这些优势使腔内治疗迅速成为治疗急性复杂性B型主动脉夹层的首选方法。Moulakakis等[11]对急性期B型主动脉夹层进行荟萃分析，其总结了共2531例接受了TEVAR手术的患者，其30 d内病死率为7.3%；1 276例患者行开放手术，其30 d内病死率为19.0%；与开放手术相比，腔内治疗患者的30 d生存率较高。蒋俊豪等[12]研究了298例急性B型主动脉夹层患者与166例慢性B型主动脉夹层患者行TEVAR手术的效果，结果提示对于急性复杂性B型主动脉夹层患者应立即行TEVAR手术治疗。Zeeshan等[13]对77例急性复杂性B型主动脉夹层患者进行研究，结果示行TEVAR手术患者的院内死亡率低于行开放手术治疗的患者（4%vs.40%），且行TEVAR手术患者术后1、3、5年的生存率（82%、79%、79%）明显高于行开放手术患者（58%、52%、44%）。Hanna等[14]分析了行TEVAR的急性复杂性B型主动脉夹层患者50例，其住院和术后30 d的病死率均为0%；5年和7年的总生存率均为84%，且没有死亡归因于主动脉疾病，TEVAR治疗急性复杂性B型主动脉夹层的短期和长期效果均得到肯定。有项对于急性B型主动脉夹层行腔内治疗的荟萃分析结果显示，院内死亡率为9.0%，主要并发症发生率低（中风3.1%、截瘫1.9%、逆撕为A型2.0%、肠梗阻0.9%、截肢0.2%），20个月后主动脉破裂发生率仅为0.8%，提示对于急性B型主动脉夹层，特别是复杂性夹层，TEVAR手术是一种有利的治疗选择[15-17]。随着腔内技术的发展，TEVAR手术治疗急性复杂性B型主动脉夹层已被广泛认可[18-19]。

2.TEVAR治疗急性期非复杂性Stanford B型主动脉夹层：对于急性非复杂性B型主动脉夹层，是否能急诊行TEVAR手术，仍存在争议，目前尚无充分证据表明TEVAR手术是否存在绝对优势。景在平等[20]认为急性期B型主动脉夹层的血流动力学不稳定，动脉壁充血水肿、脆性较大，对支架的承受能力差，置入支架易加重炎性反应，可能致使夹层延伸或逆撕，不宜行TEVAR手术。VIRTUE研究项目组开展的一项前瞻性研究对三个时期（急性、亚急性及慢性期）行TEVAR手术的B型主动脉夹层患者的中期预后及主动脉重塑研究发现，急性期主动脉夹层患者的死亡率更高，可能与急性期内膜不稳定且易脆有关[21]。Desai等[22]对132例行TEVAR治疗的B型主动脉夹层患者进行随访发现，相比于亚急性期（2～6周）主动脉夹层患者，在急性早期（＜2 d）和急性晚期（2～14 d）行TEVAR 手术的患者更易发生夹层逆撕形成A型夹层。因此部分国内外学者认为，对于无并发症的急性期B型主动脉夹层，由于急性水肿、动脉管壁支撑力较差、支架置入后基于支架的径向扩张力以及恢复直线状态的回弹力作用于主动脉壁和内膜片上易形成新发夹层或者逆撕形成StanfordA型主动脉夹层等原因，所以不适合在急性期进行腔内介入干预[23-26]。理论上，支架置入可以造成主动脉逆撕，但并没有充分证据表明其更易发生在急性期。Shimono等[27]分析了37例行腔内治疗的B型主动脉夹层患者，结果显示在复杂性急性期、慢性期、非复性急性期三组患者中移植物相关并发症发生率分别为20%、12.5%、0%，在平均21.5个月的CTA随访中，假腔血栓化发生率分别为93.3%、85.6%、87.5%，作者认为对于非复杂性主动脉夹层患者仍可在急性期行TEVAR手术。郭伟等[28]对178例行TEVAR治疗的主动脉夹层患者的早期疗效进行分析，结果示76例急性期B型主动脉夹层患者的术后死亡率和并发症发生率并未高于慢性期（102例），且急性期患者术后的假腔更易重塑并完全修复为正常血管。Brunkwall等[29]比较了单纯药物治疗（BMT）和在药物治疗基础上行TEVAR（BMT+TAG）治疗的急性非复杂性主动脉夹层患者的效果，结果示BMT+TAG组的假腔减小，而BMT组则增加；BMT+TAG相对于BMT组的真腔扩大，提示对于急性非复杂性主动脉夹层进行手术的时间并非一定在2周以后，在急性期行TEVAR手术能更好的诱导假腔血栓化和主动脉重塑。杨洁连等[30]将156例接受腔内治疗的急性B型主动脉夹层患者按发病至行TEVAR治疗的时间分成三组：≤7d、7～14 d、＞14 d组，发现在≤7d组患者术后 3个月的最大真腔与最大假腔比值以及主动脉的完全修复率显著大于另外两组，与稳定后再行TEVAR手术相比，早期行TEVAR更有利于主动脉修复。大部分主动脉夹层远期死亡的原因为假腔破裂，且假腔的长期通畅可导致主动脉瘤样扩张；早期行TEVAR干预以覆盖主要破口，可促进假腔血栓化和主动脉重塑，预防晚期动脉瘤的产生，改善远期预后[31-32]。Schwartz等[33]提出近40%的急性非复杂性主动脉夹层患者最终需要进行介入干预，单纯药物治疗易致主动脉持续扩张，因此早期行TEVAR手术是可取的。Song等[34]回顾性分析了252例急性非复杂性主动脉夹层患者，其中117例仅接受药物治疗，135例接受了腔内治疗，结果显示行腔内治疗患者的5年生存率高于单纯使用药物治疗患者（92.3%vs.67.6%）；且随着主动脉重塑技术的提升，腔内治疗可长期改善急性非复杂性主动脉夹层患者的生存率。国内部分学者分析了急性复杂性与非复杂性主动脉夹层行TEVAR手术的临床疗效，结果显示这两种类型夹层的近中期累积生存率、并发症发生率和主动脉重塑情况无明显差异[35-37]。荆磊等[38]研究也提示急性期行TEVAR手术是安全有效的，其治疗的关键在于术前对夹层真假腔的充分评估和个体化方案的制定，以及术中操作的准确性。

三、结论

自TEVAR手术应用于Stanford B型主动脉夹层以来，随着腔内技术及血管支架的不断改进和提高，逐步拓宽了TEVAR治疗主动脉夹层的适应证。对于急性复杂性B型主动脉夹层，TEVAR已成为首选的治疗方式；对于急性非复杂性B型主动脉夹层，越来越多的临床证据表明，在药物治疗的基础上尽早行TEVAR手术是有效的，可改善患者的远期预后，提高患者的长期生存率。但是，验证TEVAR手术是否是急性非复杂性B型主动脉夹层的最佳治疗选择，仍需更多长期、前瞻性的临床研究进行验证。