齿线上环直肠一周的绒毛状腺瘤的外科诊治附五例分析

隋金珂 王启 曹付傲 龚海峰 楼征 孟荣贵 张卫

直肠绒毛状腺瘤作为一种直肠的良性肿瘤，临床较为常见，其主要症状为便血、黏液便、大便次数增多、里急后重感等，少数表现为便后肛门肿物脱出，发现时可能较大且大多数为广基，部分患者病变可能累及肠壁全周。直肠绒毛状腺瘤癌变的比例约为4%～40%［1］，瘤体越大癌变率越高，癌变常表现为局灶性，且多位于中央区，这导致活检可能为良性，但不能肯定活检处以外的区域有无癌变存在，因此要尽早完整且彻底地切除。根据其大小及位置不同，手术方式也多种多样。目前临床常用的手术方式主要有经内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、经骶尾部切除术（Krask术）、直肠前切除（Dixon术）、经肛门括约肌径路切除（Mason术）、经肛门内镜下显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）。在临床工作中，近齿线处环直肠一周的直肠绒毛状腺瘤较为少见，处理起来亦较为棘手，困难主要在于几个方面：①癌变比例虽高，但术前不易判断是否伴有癌变；②肿瘤位置低，关系到肛门的保留及术后肛门功能，易导致切除不彻底而使肿瘤复发；③任何局部切除的病例，如果术后病理提示癌变，则在选择后续治疗时均面临挑战。因此，齿线上环直肠一周的绒毛状腺瘤如何做好术前评估，如何选择恰当的手术方式是我们需要探讨的问题。笔者总结既往5例患者的治疗经验，现将手术方式及初步疗效报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2013年1月至2016年12月间上海长海医院治疗的5例齿线上环直肠一周的绒毛状腺瘤的患者的临床资料，其中男性1例，女性4例，中位年龄54（45～63）岁。其中2例表现为黏液血便，1例表现为大便次数增多，2例表现为便后肛门肿物脱出。所有患者术前均行肠镜检查，明确为齿线上环直肠一周的绒毛状腺瘤，活检病理诊断要求为直肠绒毛管状腺瘤伴低/高级别上皮内瘤变。术前影像学评估T分期（MRI或直肠腔内超声检查）提示肿瘤位于直肠黏膜层，未侵犯黏膜下层。根据肿瘤上下径的长度分为两组，≤3 cm组及＞3 cm组。≤3 cm组3例，采用腰麻下直肠绒毛状腺瘤经肛切除术，＞3 cm组2例，采用全麻下直肠拖出式经腹前切除＋末端回肠造口术。

二、手术方法

1.直肠绒毛状腺瘤经肛切除术：麻醉后取折刀位，在肿瘤基底部注射1:200 000去甲肾上腺素生理盐水，沿齿线处切开直肠黏膜层至黏膜下层，沿黏膜层和黏膜下层之间间隙向上、向周围拓展，完整切除肿瘤。切除标本需送冰冻病理检查，明确其是否有癌变。另外检查需提供远切缘情况，若提示切缘阳性，则需进一步扩大切除远切缘。用3-0可吸收缝线将近端直肠黏膜和远端肛管间断缝合，缝合时注意附带直肠肌层，避免死腔形成。缝合后用凡士林纱布包裹肛管，留置于肛门内。

2.直肠拖出式经腹前切除＋末端回肠造口术：按直肠全系膜切除原则，清扫肠系膜下血管根部淋巴结，保留左结肠动脉，离断肠系膜下动静脉。向下分离至肛提肌水平。沿括约肌间隙分离直肠，直至齿线水平。将上端直肠于腹膜反折上5 cm处离断，用卵圆钳经肛插入远端肠管，顶端固定，经肛拉出下段肠管，沿齿线处环周切断肠管，移除标本，标本远切缘送冰冻病理，确保肿瘤无残留。近端直肠与肛管间断缝合一圈进行吻合。行预防性末端回肠造口。肛门塞洗必泰纱布填塞压迫，术后第二天拔出。骶前留置负压引流管两根，于术后1周拔除。术后3～6月酌情还纳造口（图1）。

三、随访方式

通过门诊和电话相结合的方式进行随访，术后3个月复查肠镜，阴性者每半年复查1次。造口还纳患者于还纳后每3个月随访患者控便的能力并记录每天排便次数、是否辅助使用止泻药、对排便习惯是否满意等。

结 果

一、术后临床病理和围手术期安全性

手术病理均常规送病理检查，切缘均无腺瘤或癌组织残留。术后病理证实，经肛切除组3例均未发生癌变，经腹切除组有2例发生癌变，均浸润至黏膜下层，环周切缘均为阴性。经腹切除组未发现肠系膜淋巴结转移。经肛切除组患者均顺利康复。经腹切除组有1例发生吻合口漏，给予通畅引流、抗感染等治疗后痊愈。其余患者无并发症。

二、术后复发情况

术后平均随访25.0±16.4（10～41）个月。经肛切除组有1例复发，该患者首次系在外院切除后复发，来上海市长海医院再次手术后一年发现局部1 cm×1.5 cm复发，经肛再次切除后，随访至今未再复发。经腹切除组患者目前随访均未复发。

三、术后肛门控便功能

经肛切除组患者术后肛门控便功能良好，每天平均大便次数（1.4±0.8）次。经腹切除组患者分别于术后3、6个月给予还纳，还纳3个月后随访，每天平均排便（3.4±2.3）次。术后6个月后随访，每天平均排便次数（2.3±1.2）次。患者对控便功能均较为满意。

讨 论

直肠绒毛状腺瘤多发生在40岁以上，绝大多数呈广基型，一般为单发，颜色为淡红色或者肉红色，质软，易出血，可分泌黏液，其最重要的特点是呈地毯型或者菜花样向周边蔓延，这就形成了临床上的巨大绒毛状腺瘤，少部分病例可累及肠管周径的大部分甚至累及全周。齿线上环直肠一周的巨大直肠绒毛状腺瘤主要临床表现为黏液血便和里急后重感，有部分患者表现为肛门部肿物脱出。巨大绒毛状腺瘤的临床表现和影像学表现有时和浸润性腺癌较为类似，导致临床难以鉴别［2］。英国Pikarsky等［3］的研究提示：直肠腔内超声（endorectal ultrasonography，ERUS）能对直肠绒毛状腺瘤准确的诊断和分期，如果ERUS提示病变超过黏膜下层，则怀疑癌变，需反复活检，这有利于发现存在于第一次活检为良性病变中的浸润性癌，指导临床医生选择合适的手术方式，以使患者获得更恰当的治疗。术前MRI检查对于整体的评估可能更为有效，除了能够评估肿瘤浸润的程度，在直肠系膜内淋巴结的评估方面比ERUS更为可靠，特别是对怀疑有癌变的直肠绒毛状腺瘤。本研究的5例直肠绒毛状腺瘤癌变率为40%，考虑到研究例数较少，参考意义有限。

直肠的绒毛状腺瘤可根据其大小、位置、有无癌变采用不同的手术方式。直肠中上段小于3 cm绒毛状腺瘤可采用内镜下EMR或ESD术、TEM。直肠下段较大的多采用经骶尾部切除术（Krask术）、经肛门括约肌径路切除（Mason术）。以上两种术式不进入腹腔，创伤小，且显露满意，但存在术后切口感染、切口裂开、括约肌损伤等并发症。对于环直肠肛管一周的绒毛状腺瘤，彻底切除是治愈和防止复发的关键，但其作为良性疾病，和直肠肛管癌的处理方式不同，保留肛门是对肛肠外科医生提出的基本要求，如何选择恰当的手术方式既能治愈疾病又能保留良好的肛门功能是我们必须面临的问题。

笔者总结经肛局部切除的患者适应证：①反复活检明确为直肠绒毛状腺瘤不伴有癌变；②MRI或者ERUS证实无癌变及浸润，周围无肿大淋巴结；③肿瘤上下直径小于3 cm；④可疑局部癌变但患者身体不能耐受或拒绝接受根治术的患者。实施该手术需有一些问题要注意：手术前需向患者及家属告知癌变的可能性，并在术前制定相应的手术预案，比如进一步行直肠癌根治术。对于远切缘距离肿瘤多远才是安全的范围，目前没有相关的研究，此类患者肿瘤远端靠近齿线，几乎没有多余的正常黏膜供我们切除，因此我们至少要切到肉眼所见正常组织，可以包括部分齿线，来保证足够的切缘，并将切缘送冰冻病理检查确保肿瘤无残留。切除后的标本需要平铺固定在泡沫板上送检，并标记远切缘，以方便病理科医师提供可靠的病理报告。如果局部切除后病理结果提示有癌变，且深度超过黏膜下层，基底或者切缘有癌细胞残留等情况，我们建议追加根治性切除手术或者依据患者意愿给予放疗。但笔者需要强调的是，根治性切除如果无法保留肛门则需慎重考虑，此时行APR手术可能导致过度治疗和医疗资源的浪费。应用详细的评估加术后放疗以及密切的随访可以在保证生活质量的同时达到良好的治疗效果［4］。此外，经肛切除的患者肿瘤复发率较高，复发的原因主要和肿瘤切除不彻底及绒毛状腺瘤的生物学特性有关。

巨大环状直肠绒毛状腺瘤如果反复活检病理未提示恶性，应考虑与直肠癌手术要求不同，作为良性疾病，患者术后对肛门功能的要求更高。我们采用直肠拖出后在直视下沿齿线切开，不仅保证了远切缘的准确性，降低了肿瘤的残留可能，同时保留了部分内括约肌，最大程度保留了肛门功能。但此时远端已经无法满足吻合器的使用，手工缝合是唯一的选择，考虑术后感染或者吻合口瘘造成对肛门功能的影响，预防性末端回肠造口也是推荐使用的［5-6］。既往有学者采用改良Bacon术式治疗直肠下段的巨大绒毛状腺瘤，该术式可能并发结肠远端坏死、肛管及括约肌损伤等并发症，而且患者需要面临短期无法控便以及脱出肛门外结肠的护理等问题，并增加了患者住院时间及住院费用，故此术式目前较少采用。直肠拖出式切除术无论在治疗直肠绒毛状腺瘤还是低位直肠癌都是十分重要的手术方式，但该术式术后肛门功能是需要重点关注的问题，笔者认为：该术式对外括约肌影响较小，但是部分内括约肌会被切除，术后肛门功能会受到一定影响，因此，术前需对患者的肛门功能做好评估，对有大便失禁征象和高龄患者应当慎重考虑。

此外，病理科医师在此类患者的治疗过程中至关重要，对于已行经肛切除的患者，如果病理提示癌变，笔者建议可以按照肿瘤浸润黏膜下层的深度来指导治疗，目前的研究显示肿瘤浸润黏膜下层SM1、SM2、SM3相应的淋巴结转移率分别为：15%、14%、30%［7］，浸润越深，行补救手术的必要性越大。对于已行经腹切除术的直肠绒毛状腺瘤患者，术后病理如果提示有癌变，是否需要行APR术目前还有争议，笔者认为癌变的区域在整个肿瘤所处的位置影响到进一步的治疗计划，我们此前的研究提示，直肠拖出式适形切除手术远端肠壁的斜行切除线距肿瘤边缘5 mm即可保证切缘阴性［8］，因此，如果绒毛管状腺瘤癌变的区域距离远切缘大于5 mm，理论上可以达到根治效果，建议密切随访。

总之，对于环直肠肛管一周的绒毛管状腺瘤，肛肠外科医生因根据患者的具体病情和需求，制定恰当的治疗方案，在保证治疗效果的同时，保护好患者肛门功能，提高生活质量。