互联网下电子病历在医院信息系统建设中的应用

迟爱民

（满洲里市人民医院，内蒙古 满洲里 021400）

在医改政策指导下，医院信息化建设逐渐向着“以患者为中心”、“以电子病历为核心”的现代化、科学化管理模式转变，而病历电子化进而成为了医院信息化建设的核心内容之一。国家卫生部相继出台了电子病历管理规范相关文件，为电子病历的管理和应用、发展提供了指导方向。

1 电子病历的概念

电子病历是医疗机构相关医务人员在进行医疗活动的时候，采用医院信息系统所生成的包括文字、符号、图表、图形、影像以及数字等在内的数字化信息，同时还能够完成实时存储、管理和传输、重现等功能，是病历的一种有效记录形式。电子病历包括门（急）诊病历和住院病历两部分，以患者为中心，将患者整个就诊过程相关诊疗信息（基本信息、就诊记录）进行采集、存储和利用，建立完善诊疗信息数据库。电子病历的应用，体现了以患者为中心的现代化诊疗观念，为患者形成可记录终身健康管理的个人健康档案，也为各类保险、司法取证提供了依据。

2 电子病历的优势

与传统纸质的病历相比，电子病历最具有优势的是可实现信息共享。传统纸质病历由于无法建立有效的关联机制，常常出现与患者就诊信息脱节的情况。在患者异地就诊或者办理转院、复诊时，难以实现信息共享。而电子病历在应用过程中，可将来源于各个信息系统的患者进行有效处理后，存储在信息终端内，并通过医院内部网络实现资源共享，随时可形成诊疗记录，便于医生和患者的使用。另外电子病历将纸质的病历书写信息化，有效的降低了医院对于病历的管理成本，避免了由于意外导致的病历遗失等情况的发生。电子病历不仅仅是将纸质版的病历电子化，其还能够通过医院的信息系统将患者的就诊信息进行有效的整合，便于医务人员的查询。利用信息平台对病历进行管理，将电子病历信息化，从患者入院到开始为期建立完整的病历资料，确保了病历质量有据可循，有效的提高了医院管理层的管理效果和管理质量、传统的纸质版病历需要人工书写和管理，浪费了大量的精力和时间，容易出现漏写、写错等情况，医务人员需要将更多的时间花费在病历书写上，影响了工作效率。电子病历的应用，采用规范的书写模板和辅助系统，有效的提高了医务人员的工作效果，减少了人为出错因素。同时电子病历的应用，有效提高了病历的质量和规范化，降低了由于病历问题对医院造成的不良应先，因为司法取证提供了有效依据。同时电子病历依靠网络平台进行数据传递，医务人员可随时通过院内网络平台调取数据，也为远程门诊、远程会诊等远程医疗服务奠定了基础。电子病历利用网络进行数据传递，医务人员可以利用病历共享功能，请求上级医院医生协助治疗，提高了临床诊疗效果。

3 电子病历实施和发展的意义

3.1 提高医疗服务效率和质量

电子病历管理系统为病历的建立提供了规范化的模板，从而有效的提高了医务人员的书写质量和效率，避免人为因素导致的书写误差，也缩短了病历书写所消耗的时间，使医务人员可以将更多的精力放在临床工作上。同时电子病历利用其特有的一些辅助系统，利用信息化的优势，辅助医务人员进行诊疗工作，自动为其提供高性价比、优质的诊疗方案和用药剂量，提高了临床医疗质量。

3.2 加强医疗质控管理

电子病历的实施能够有效对医疗质量进行全面、多角度的监控管理。电子病历除了日常对病历进行质控管理外，还能够对整个工作流程的各个环节进行监控，从而实现了病历实时监控和管理，便于对病历质量进行管理。

3.3 电子病历数据挖掘和远程服务

电子病历管理系统数据目前可利用部分主要是初级的编辑和查询，大量有价值的数据尚未得到有效利用。随之数据化时代的到了，这些有价值的数据将被充分发掘，深入利用，为科学研究提供更加有价值的参考依据。另外电子病历系统的建立，还可制成区域医疗信息共享和远程医疗功能，利用互联网平台实现不同医疗机构之间的资源共享。在患者就诊时，可通过网络平台查询其在其他医疗机构的检查结果，以便于更加快速、准确的做出合理诊疗方案，有效的节约了医疗医院，降低了患者的经济负担。同时通过远程医疗平台，对患者的资料进行有效分析，降低了部分重症患者在转院过程中存在的风险。

4 结 论

电子病历作为医院信息系统建设的核心部分，其以成为未来发展的宾然趋势，不仅能够有效提高医院的医疗质量，节约医疗资源，也为医疗事业的发展奠定了坚实的基础。由于我国医疗信息系统的建立起步较晚，目前还需要加快建设步伐，制定规范的管理措施，完善相关管理制度，推进我国医院信息化进程。