乌梅丸治疗厥阴病类便秘浅析

1.东莞市望牛墩医院 广东，东莞 523200 2.暨南大学附属第一医院

乌梅丸出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇。仲景首先提出乌梅丸具有温脏安蛔的功效，主治脏寒蛔厥证，症见脘腹阵痛、烦闷呕吐、时发时止、得食则吐、甚则吐蛔、手足厥冷,或久泻久利。后世方书，诸如《千金要方》《外台秘要》《圣济总录》《太平惠民和剂局方》《普济方》等均载其方，然对乌梅丸的主治病证大抵不越“蛔厥”“久利”两条[1]。笔者在临床实践中发现，乌梅丸虽主治“蛔厥”“久利”，但不应拘泥于此。乌梅丸当为厥阴病总方，临床应用中，辨证施治，运用得当，则可效如桴鼓。现将乌梅丸治疗厥阴类便秘的临床施治体会浅析如下。

1 乌梅丸应用研究

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》首载乌梅丸，提出其主蛔厥、久利，文中记载道：“蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”

清代以后，随着中医学的蓬勃发展，逐渐有医家对乌梅丸的证治提出异议，认为乌梅丸应为厥阴病主方，适用于寒热错杂证的治疗。如柯琴[2]在《伤寒来苏集·伤寒附翼》中论述：“仲景此方，本为厥阴诸证之法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方。观其用药，与诸症符合，岂止吐蛔一症……厥利发热诸证，诸条不立方治，当知治法不出此方矣。”首先提出“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣”的观点，并得到章楠、吴鞠通等医家的倡导。章楠[3]根据乌梅丸的组方精神与临床实际，强调乌梅丸当为厥阴证治的主方。吴鞠通[4]所著的《温病条辨》对乌梅丸的解释更为精辟，谓此方为“寒热刚柔同用，为治厥阴、防少阳、护阳明之全剂”，并提出“乌梅丸酸甘辛苦复法，酸甘化阴，辛苦通降，辛甘为阳，酸苦为阴”。陈修园[5]认为乌梅丸符合仲景提出的“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的原则，并根据仲景脏腑病证治的理论，进一步说明了乌梅丸治疗肝虚证的机制，提出乌梅丸为“味备酸甘焦苦，性兼调补助益，统厥阴体用而并治之，则土木无忤矣”。古代医家根据临床经验体会对乌梅丸功效的认识多有发挥，为乌梅丸主治范围的扩大提供了充足的理论基础和实践依据，对乌梅丸的临床意义和药用价值作出了开拓性的贡献，对后世医家颇有启迪。

现诸多临床医师在此基础上谨守病机，辨证施治，随证化裁，使乌梅丸在临床中治疗疾病的范围日渐宽广，广泛应用于内、外、妇、儿、皮肤科等疾病的诊治，常用于治疗胆道蛔虫症、慢性菌痢、慢性胃肠炎、结肠炎等疾病，并开展了乌梅丸的相关药理实验研究。如吴玉泓教授治疗热错杂、虚实夹杂之小儿嗜异症，取乌梅丸寒热并用、攻补兼施之效[6]；刘敏教授治厥阴上热下寒多汗证，施以乌梅丸辛甘温阳，酸苦泄热，苦辛顺其升降，疗效显著[7]；国医大师周仲瑛治疗食管癌化疗所致寒热错杂型腹泻，运用乌梅丸温阳补虚止泻，清热养阴生津，兼以散结消肿[8]；史恒军教授治疗放射性肠炎，辨证属虚实夹杂、湿热蕴结，选用乌梅丸寒热并用、攻补兼施、清热利湿[9]；史锁芳教授对于痰热壅肺、复感风寒型哮喘的治疗，运用乌梅丸辛温散邪、苦寒清里、调节阴阳[10]；李士懋教授对于肝虚多寐的论治，选用乌梅丸温补肝阳、益气升阳[11]。尽管如此，传统认识仍然束缚着乌梅丸方证的深入探析，后世医家尊崇仲景，对乌梅丸的方义、功效阐释及临床应用囿于驱蛔、止利，甚至现行通用的《方剂学》教材及《汤头歌诀》《医方集解》等方书，均将乌梅丸列为驱虫剂首方。

2 乌梅丸方证特点

乌梅丸由乌梅、蜀椒、细辛、附子、干姜、桂枝、人参、当归、黄连、黄柏10味药物组成。方中酸苦辛甘并进，寒热并用，邪正兼顾。全方用药虽多，但以乌梅为君药，用量独重大，取乌梅顺肝木曲直作酸之性，酸甘生津，滋阴养血，柔肝补肝；蜀椒、细辛辛温驱寒，是为臣药；配辛热之附子、干姜、桂枝温脏驱寒，升发阳气；又用苦寒之黄连、黄柏共奏疏泄邪热，清解气机逆乱所生之热；当归、人参补养气血，且合桂枝以养血通脉，解四肢厥冷，均为佐药。该方寒热并用，补泻兼施，邪正兼顾，酸甘生津，升降脾胃，调和中焦，使火热去而阴不伤，起到通阳补阳作用。因此，乌梅丸在调节阴阳、恢复气机升降枢纽方面具有重要作用，其具有温中下二焦的功效，可温建中阳，调理气机，并兼顾下焦肾阳的温补，善治肝气虚弱，寒热错杂，以寒重者最为宜，对于厥阴病类的便秘，治疗效果显著。

3 便秘的概述与分类

便秘是指因大肠传导功能失常致大便秘结不通、排出困难、排便时间或间隔时间延长的一种病证。便秘病变部位虽在大肠，但与脾、胃、肾关系密切。《内经》早就认识到这一点，如《素问·厥论篇》曰：“太阴之厥，则腹满膑胀，后不利。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肾脉微急，为不得前后。”《伤寒论》中也早有“阳结，阴结，及脾约”之称。按照病因病机及临床所见，便秘可分为虚实两种，实秘包括冷秘、热秘、气秘3类，虚秘包括气虚、血虚、阴虚、阳虚4类，多归为太阴、阳明病证，治疗上以通腑为主，根据病机的不同祛邪或养正。

然厥阴病证也可见便秘之主证。厥阴病之便秘，乃因寒热错杂、脾胃升降失调、气机不利所致，症见大便不解，伴有寒热夹杂之候，不可盲补或妄下，当施以乌梅丸辛开苦降，温补中下二焦，使气机畅达，则便自通。

4 乌梅丸治疗厥阴类便秘理论探析

厥阴病证寒热错杂，虽有便秘大实之候，不可误认阳明，错投清泻之剂。便秘只是一个症候，临床辨证当抓住病机，权衡考虑，辨证施治。乌梅丸主久利，又可通便，具有双向调节的作用，其实质与厥阴经生理、病理特点息息相关。厥阴病寒热错杂，可出现或寒或热两种不同转归，必然会影响到疾病表现不同的寒热两端，或下利，或便秘。在中医临证中，如乌梅丸这种异病同治或反病同治的方药并非个例，如麻黄汤发汗解表，治疗风寒束表证，同时也可用于治疗多汗症。中医治病，贵在审证求因，审因论治，当病症千变万化而病机却不离其宗，当可异病同治、反病同治。

5 乌梅丸治疗厥阴类便秘病案举偶

张某，女，46岁，2018年 3月 6日初诊。主诉便秘10余年，半月一解，大便如羊屎状，排解困难，伴胃纳差，喜饮温水；平素稍劳作则头晕头痛，脸色萎黄伴深褐色斑点，常觉手脚冰凉、易发麻，周身乏力、欲寐，眠差；无腹胀，腹痛，小便清，时尿频尿急，常起夜尿。月经周期30天，3～5天干净，量少，兼少量血块，已孕育1子1女，子女体健。舌质暗红，稍胖大，苔白腻，边齿痕，脉弦细。西医检查：血常规、生化全套、肿瘤四项、胃肠镜等检查均未见异常，消化系统彩超检查提示：肝囊肿。查阅病历，患者曾至中西医处诊治多年，西医予以乳果糖、开塞露等药物通泻导滞，中医予以麻仁丸、润肠丸、承气汤等方药施治，均收效甚微，停药后便秘反复。

临床辨证此患者为厥阴病，上热下寒证，应投以乌梅丸寒热并用，邪正兼顾。处方：乌梅40g，细辛9g，干姜9g，黄连 6g，制附片 9g，当归 6g，蜀椒（炒出烟）6g，桂枝 6g，盐制黄柏（炒黑）9g，党参 15g。7 剂，每日1剂，水煎分2次温服。

2018年3月14日二诊。患者排便困难明显改善，现大便3～4天1解，呈黄软状；脸色萎黄及深褐色斑点较前有所缓解改善，乏力、头晕头痛、欲寐、眠差、胃纳差均明显改善；仍诉手脚冰凉；舌质红，苔薄白，边齿痕，脉弦细。守原方再服1月。

2018年4月15号三诊。患者大便调，1～2天1解，黄软便，无排便困难，胃纳可，眠可，无头痛、头晕，无乏力、欲寐等不适，脸色红润，斑点明显减少，月经正常。手脚无冰凉，劳累后易双下肢浮肿，休息后恢复正常，舌质红，苔淡白，无齿痕，脉弦迟。患者出现下肢浮肿，下寒较为严重，加大附子、干姜、党参的用量以驱寒温下通脉，故原方改干姜30g，制附片30g，党参30g，余不变，7剂，每日1剂，水煎分2次服。后2018年5月21号患者致电，诉近1月来，大便正常，无不适。

临床辨证可知该患者病机为寒热错杂，上热下寒，乏力、欲寐、手脚冰凉均因阳虚所致，肾阳不足，阳虚生寒，导致下寒重，进而影响大肠，无力排便，喜饮温水，这无疑表明了机体阴虚不足，肠道失于津液的濡润，所以便秘难解。同时，肾阳不足，无力推动肾阴上行，肾阴无法助肝阴，故肝阴不足；肝藏血，肝阴不足导致肝藏更甚，所以排出月经量少；气为血之帅，血为气之母，气能生血，血能载气，气血一体，肝若能藏血，亦可藏气，肝气郁结，则失疏泄，出现胆汁排泄异常，故脸色萎黄，有深褐色斑片；肝之病传入于脾，进一步影响脾胃，因此胃纳差。本身清阳不升，而浊阴不降，导致气逆于上焦，上焦出现郁热，热扰心神，所以眠差。予以乌梅丸苦辛酸合用，寒热并调，清温并用。后患者下寒加重，则附子助阳，党参补气，干姜温中，用量加大，温中驱寒，调整阴阳，以平为期。

6 结语

乌梅丸清热而不助寒，温阳而不化火，祛邪而不伤正，扶正而不助邪，临床运用广泛，是调治寒热错杂的有效经方，其实为和解剂，和解的是气机的有序升降、机体的阴阳和合。医家刘有余[12]曾言“凡阳衰于下，火盛于上，气逆于中诸证，皆随证施用”，指出凡有“阴阳气不相顺接”之病机，就可用乌梅丸。国医大师蒲辅周曾强调“外感陷入厥阴，七情伤及厥阴，虽临床表现不一，谨守病机，皆可用乌梅丸或循其法而达异病同治”[13]。

因此，无论是从疾病发展的角度，还是方证研究的角度，临证都不可拘泥于单方单证，应不断探究病机核心，方可在疾病的研究方面得到更好的进展。正如《黄帝内经》所强调的“谨守病机”“无失病机”，审证求因，辨证施治，则可效如桴鼓。