一例合并脓毒血症、2型糖尿病的重症肌无力病例报道

黄英杰

（广东省江门市新会人民医院，广东 江门 529100）

1 病例简介

患者，女，16岁。因“气促3小时”入院。

体格检查：T36.5℃，R 32次/min，P 140次/min，BP 130/70 mmHg。发育正常，肥胖，神志昏睡，检查欠配合。双上睑轻度下垂，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，眼球运动正常。呼吸运动和呼吸频率快，可闻及少湿性啰音，未闻及干啰音。心率140次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，Murphy征阴性，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，膝跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均未引出。既往史：患者出生时曾在外院儿科重症监护室住院，诊断肺不张，好转出院。7年前发现2型糖尿病，一直降糖药治疗，未皮下注射胰岛素，平时血糖控制可。

辅助检查：入科动脉血气分析（温度校正）PH 7.20，PO2123 mmHg，PCO283 mmHg，HCO3-32.4 mmol/L，BE 2.5 mmol/L，血乳酸1.7 mmol/L，SaO298%。氧合指数373.。血常规WBC 17.12×109/L，N 15.16×109/L，PLT 430×109/L，HGB75 g/L，RBC：5.16×1012/L，HCT：32.0%。胆碱酯酶测定：11065 U/L。电解质提示：血清钾：3.77 mmol/L，血清钠：144 mmol/L，血清氯：98 mmol/L。肾功能3项：尿素（UREA）3.01mmol/L，葡萄糖11.06 mmol/L，肌酐（CREA）48.0 umol/L。糖化血红蛋白：5.0%。凝血功能及血浆D二聚体正常。新斯的明试验（按重症肌无力临床绝对评分记录表评分，相对评分为25）试验结果可疑阳性。NT-proBNP及肌钙蛋白检测结果正常。多次痰培养提示铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌等多重耐药菌感染，血培养提示大肠埃希菌及近平滑念珠菌生长。心脏彩超静息状态下，心内结构及血流未见明显异常。重复神经电刺激（肌电图）提示右侧腋神经疲劳试验阳性。头颅CT提示平扫未见异常、右侧上颌窦及双侧筛窦炎。胸部CT提示1、双肺渗出性病灶，考虑肺炎，病灶以肺门为中心分布，需注意排除肺水肿可能，请结合临床。

2 讨 论

有研究表明，超过60%的重症肌无力患者首要表现示眼外肌麻痹[1］，另有研究表明，眼肌型重症肌无力患者，若合并2型糖尿病，较易发展成全身型重症肌无力[2］结合本病例，在诊治方面有几方面值得临床注意。

（1）诊断上，重症肌无力的诊断容易漏诊或误诊，原因（1）因合并2型糖尿病容易误诊为糖尿病周围神经病变相关的动眼神经损害，（2）多次脱机失败，同时合并脓毒血症，注意鉴别重症监护病房获得性肌无力（3）头颅CT及胸部CT未见恶性肿瘤颅内转移或胸腺瘤导致继发重症肌无力可能。（4）家属补充病史，起病前除外急性上呼吸道症状，同时合并有双上睑轻度下垂，考虑起病为眼肌型重症肌无力（OMG），短时间进展为全身型重症肌无力（GMC），结合相关研究结果，注意警惕突发气促合并2型糖尿病是否为重症肌无力的可能，新斯的明可疑阳性，及疲劳试验阳性，最终确诊重症肌无力。

（2）治疗上，患者治疗期间因脓毒血症反复高热，合并低血压感染性休克情况，注意抗菌药物强度及覆盖范围，经足疗程和强度的抗炎治疗后，体温可恢复正常，相关的感染指数均降至正常，同时合并糖尿病，故重症肌无力药物治疗仅应用胆碱酯酶抑制剂单一药物，患者肌无力症状明显改善，已成功撤呼吸机辅助呼吸，该案例对于初发年轻病例的重症肌无力患者单一药物治疗提供一定临床参考意义。