小儿心脏手术后急性肾损伤研究进展

曾志华，刘志刚*

（中国医学科学院 北京协和医学院 泰达国际心血管病医院，天津 300457）

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是小儿先天性心脏病术后常见的一种并发症，既往报道其发生率10%～45%，新生儿甚至高达60%，显著延长重症监护室（ICU）和呼吸机时间，增加病死率。本文对近年 AKI诊断标准、小儿心脏手术后AKI的危险因素、AKI生物标志物、AKI治疗进展及预防进行综述。

1 AKI诊断标准

2002年急性透析质量倡议组创建了RIFLE标准，因为缺乏对AKI的一致定义[1］，随后做了一些修改。RIFLE标准适用于包括儿童（儿科RIFLE；pRIFLE）[2］。随后是急性肾损伤网络（AKIN）标准，扩展了AKI的诊断，包括在48小时内血清肌酐增加小于0.3 mg/dL的患者[3］。2012年改善全球肾脏病肾脏预后组织（KDIGO）整合了RIFLE，pRIFLE和AKIN分类系统[4］。制定了新的诊断标准：48小时内Scr增加≥0.3 mg/dL（26.5 μml/L）；已知或推测过去7天内Scr升高≥基线值1.5倍；尿量＜0.5 ml/kg·h，持续6小时以上。

2 小儿心脏手术后 AKI的危险因素

小儿心脏手术后 AKI 危险因素方面，主要包括以下：低龄、低体重、紫绀、长时间体外循环、复杂畸形、术前心衰、再次手术等为术后AKI发生的危险因素。多数相关研究结果显示，体外循环、低体重、低龄、围手术期大量输血、术中低血压等为术后发生AKI的独立危险因素，但是某些危险因素仍具有争议。

体外循环作为术后发生AKI的独立危险因素被广泛接受。机制可能为：（1）血流动力学改变；（2）体外循环大量炎性介质产生；（3）肾脏组织缺血再灌注损伤；（4）体外循环对红细胞的机械破坏；（5）血液稀释[5-7］。

Seon Hwa L等[8］回顾性分析了135名年龄≤18岁，接受心脏手术的患儿。使用儿科pRIFLE标准对AKI进行定义和分类；19例患者（14.1%）发生AKI：17例AKI的严重程度分类为风险（R），2例AKI分类为损伤（I）。体重，身高，体表面积和术前机械通气为AKI发生的独立危险因素。并且术前通气与AKI严重程度密切相关。较高的pRIFLE分类与腹膜透析发生率增加，术后机械通气时间延长和住院时间延长呈正相关。

谢学良等[9］回顾分析了3839例接受体外循环下心脏手术患儿，其中有281例发生AKI，总发生率为7.3%，其中58例（1.5%）行腹膜透析治疗。 年龄、体表面积、血肌酐水平、血尿素氮水平、血β2微球蛋白，术中体外循环时间、主动脉阻断时间、最低直肠温度及术后速尿使用量为术后AKI发生的相关危险因素；而术前肌酐水平、血尿素氮水平、血β2微球蛋白、术中体外循环时间、主动脉阻断时间为术后AKI发生的独立危险因素。

3 AKI生物标志物

目前急性肾损伤（AKI）的诊断很大程度上取决于功能性生物标志物血清肌酐和少尿，导致诊断延迟和预后恶化。目前正在研究新型生物标志物有助于早期AKI的诊断以及预测其严重性。胱抑素C和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）是目前正在临床上使用的生物标志物。胱抑素C是肾小球滤过的标志物，不受肌酐的固有限制，特别是性别，肌肉质量和容量超负荷。大多数医院都广泛使用测量方法。最近的两项荟萃分析显示血清胱抑素C超过血清肌酐，作为AKI发病率和严重程度的预测因子[10-11］。一项针对心脏手术后儿童的前瞻性多中心研究显示，体外循环开始后6小时内胱抑素C可独立预测AKI的发展[12］。NGAL是肾小管损伤的标志物，并且适用于损伤早期。尿NGAL为0.83的AUC显着改善了单独临床模型的预测风险，并与AKI的严重程度和持续时间密切相关[13-14］。

4 AKI治疗进展及预防

大多数AKI发生在围手术期，尽管AKI患者使用利尿剂的有效性存在争议[15］，但袢利尿剂是治疗少尿症的主要方法。由于较长的体外循环时间和停循环时间与较高的AKI发生率相关，因此两者都应尽可能缩短。体外循环后的改良超滤已被证明可以减少容量超负荷，减少术后失血，减少输血和改善术后心室收缩功能[16］。不必要的输血通过多种机制介导AKI的发生，包括炎性改变和血液溶解释放的游离铁[17］。通过腹膜透析进行术后肾脏替代治疗的用途和时间因中心而异。最近的研究表明，在体外循环后早期使用腹膜透析可以缩短机械通气时间和ICU停留时间，减少正性肌力药物的使用和降低死亡率[18-20］。虽然腹膜透析的机制尚不完全清楚，但腹膜透析可减轻水肿，改善肾脏灌注，并且有研究认为可清除促炎性细胞因子。未来肾脏替代疗法向小型化方向发展[21］。虽然已经有大量的研究致力于寻找术后AKI的治疗药物，但是尚未发现疗效很确切的药物。

5 讨 论

术后AKI的预防和治疗，主要是确定那些AKI风险增加的人是非常重要的，最重要的目标是预防，以帮助降低发病率和死亡率。结合生物标志物可以帮助早期识别。一旦确定，早期干预包括避免使用肾毒性药物，减少体外循环时间，避免容量超负荷和早期开始肾脏替代治疗可能会改善临床结果。