糖皮质激素治疗蛋白尿的中医理论探讨

张文菲，王 刚

（湖北省武汉市中医医院肾病科，湖北 武汉 430000）

糖皮质激素是肾病科常用药，广泛用于肾病综合征、肾炎、狼疮等疾病，单纯血尿或少量蛋白尿的肾病很少使用激素治疗，均采用定期观察或使用ACEI/ARB类药物、或中药保守治疗，狼疮性肾炎、局灶节段性坏死、膜性肾病等常与其他免疫抑制剂或细胞毒药物联合使用，这一现象促使我们思考其机制。本文从中医角度分析糖皮质激素治疗蛋白尿的理论，为临床辨证用药提供参考。

1 中医对糖皮质激素的认识

糖皮质激素的希腊用语hormone的意思是“奋发”，由肾上腺分泌，由下丘脑-垂体-肾上腺轴调节。中医认为肾为先天之本，水火之脏，藏精，主生殖，阴阳之根，是维持一切生理活动的基础，与激素的调节功能息息相关[1]。内源性生理剂量的糖皮质激素是维持人体正常生命活动的“少火”，能发挥“少火生气”、“少火之气壮”样生理作用[2]，具有激发和推动作用，类于肾阳，为人体“生长化收藏”的原动力。外源性糖皮质激素类药物性状多为白色结晶粉末，味苦。大量医家通过观察运用糖皮质激素类药物机体出现的各种反应总结出其性味归经，大剂量使用时出现兴奋激动、食欲增加、血压血糖升高等阳性表现，判断糖皮质激素类药药性为温，具有温里药的功效；该类药具有发散性质，故药味为辛；药物主要影响到肺、脾、肾三脏功能，故归肺、脾、肾经，具有补火助阳、温补脾肾，动用肾阴、引水救火，温脾化湿，疏风止痒利气，调节机体气血阴阳等功效[3]。相应的，其出现的副作用也是因为久用或多用可损伤肾阴，肾阴亏虚，则阴虚火旺，炼液为痰，导致痰热互结[4]。

2 中医对蛋白尿的认识

中医经典中无蛋白尿之称，现代中医认为蛋白为人体精微物质，其性属于阴，尿蛋白是蛋白从小便而出，是精气外泄的表现。精者身之本，宜藏不宜泄，精气外泄与五脏相关。肺为水之上源，肺气不足，宣降失职，则精微精气不能不散，直驱向下；脾局中焦，为后天之本，主运化，脾气亏虚，则统摄无权；肾为先天之本，藏精，肾失封藏，则精气下泄，出现蛋白尿[5]。肝主疏泄，疏泄失常，则影响三焦气机，导致肺脾肾三脏功能失常，三焦通调失常，水谷精微不得归于正道，则径走膀胱下泄而成蛋白尿[6]；《内经·水热穴论》云“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风”，肾汗即为尿蛋白，说明尿蛋白与风邪有关，风性开泄，腠理开精气不固，出现蛋白尿[7]。赵绍琴等老中医喜用荆芥、防风、蝉蜕等药物治疗蛋白尿效果佳，也佐证了尿蛋白与风邪的关系[8]。刘河间曰：“小便浑浊，皆属于热”，湿邪或外感或内生，郁而化热，湿热为患，阻遏气机，困于中焦使脾不升清，扰乱下焦使肾失封藏，故而也可出现蛋白尿[9]。故蛋白尿与肺脾肾肝脏腑功能失调相关，尤以脾肾为重[5]，邪气与风邪、湿热相关。临床中蛋白尿可分为脾肾两虚、肝肾阴虚、湿邪留恋、瘀阻肾络、风邪入络等证，治疗多采用补益脾肾、固精利湿，滋补肝肾、凉血固摄，驱湿理气，活血化瘀通络，搜剔逐邪、息风通络之法。[10]

3 糖皮质激素治疗蛋白尿的中医病机探讨

如前言蛋白尿乃精气外泄，责之五脏，主要为脾肾亏虚；糖皮质激素为辛温之物，归肺、脾、肾经，具有温补脾肾，温脾化湿、疏风止痒利气，调节机体气血阴阳等功效。根据热者寒之、寒着热之、虚则补之、实者泻之的原则，糖皮质激素可治疗蛋白尿，对脾肾亏虚证效果明显。李非将微小病变的患者进行中医证型研究，发现阳虚气虚占58%，湿热证占37%，且两者均对糖皮质激素敏感，湿热证却容易复发，血瘀证为20%，对激素不敏感[11]。微小病变多见于儿童及老年人，儿童肾阳尚未充足，老年人肾阳已亏虚，糖皮质激素可补火壮阳，温补脾肾，故针对此类蛋白尿激素效果好。激素无活血化瘀作用，故对血瘀证无明显疗效。但壮火可以伤津耗气，故微小病变容易反复发作。特发性膜性肾病的中医分型多为气虚血瘀证，对激素不敏感[12]。膜性肾病也多见于老年人，脾肾气虚为本，但血瘀证明显，故对单纯激素不敏感，常需合用其他免疫抑制剂。同样，局灶节段性坏死、IV型狼疮性肾炎均是血瘀明显，同时伴有血尿，湿热之邪夹杂，单用激素效果不佳，需加用环磷酰胺或霉酚酸酯等其他免疫抑制剂。

4 糖皮质激素治疗蛋白尿副作用中医病机探讨

糖皮质激素大剂量治疗初始阶段，壮火之势明显，火旺伤阴，易致阴虚燥热，阴虚阳亢之候。临床中很多医家在大剂量使用激素阶段联合使用知柏地黄丸以减轻激素的副作用就是基于此。由于外源性激素超生理量使用日久，“壮火”之势成，“少火”之气被灭，当糖皮质激素逐渐减量至维持量阶段，由“少火生气”演变为“壮火食气”，肾阴亏虚加重，阴损及阳致肾阳虚衰；其次壮火食气，导致气阴两虚，继而形成以阴虚为主的阴阳两虚病理状态[13]。因而临床中，糖皮质激素维持阶段多佐以补肾益阳之品，如金匮肾气丸等方药，以激发肾阳，以期其“少火生气”之用。糖皮质激素类药物减量后， 可致气阴两虚、气机郁滞，最后出现痰瘀互结或湿热互结的满月脸、水牛背、面色黧黑等症，容易继发感染或加重感染。肾阴损伤，可导致骨质疏、股骨坏死等一系列副作用[1]。

5 从中医角度认识糖皮质激素治疗蛋白尿的意义

糖皮质激素运用广泛，但是副作用明显，故从中医角度认识，可以辨证施药，中医药结合，增加治疗效果，减少毒副作用，缩短疗程，减少复发。