经皮内镜下腰椎间盘切除术治疗老年腰椎退行性疾病的探讨

安立琨 藏磊 袁硕 杨立辉 柳伟 朱文艺

随着中国人口老龄化，老年腰椎退行性疾病患者逐年增加，此类患者临床症状复杂，往往是腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及腰椎失稳等同时存在，诊断困难，且常伴有多种系统性疾病[1]。传统脊柱开放性手术创伤大、出血多、康复慢且多需要全身麻醉，对患者心肺功能要求高，很多老年腰椎退行性变患者由于自身条件所限无法采纳。经皮内镜下腰椎间盘切除术 ( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ) 具有创伤小、出血少、恢复快、不需全麻、感染率低等优势[2]，对于老年性腰椎退行性疾病患者尤为适用，近年来在国内广泛推广，发展迅猛，而因此产生的诸多并发症也逐渐引起脊柱微创外科医生的重视。本研究总结我院自 2016 年1 月至 2017 年 9 月，采用 PELD 治疗老年性腰椎退行性疾病的 263 例患者术中、术后的相关并发症。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 ≥ 60 周岁的老年患者；( 2 ) 临床表现和影像学检查支持腰椎间盘突出症和( 或 ) 腰椎管狭窄症和 ( 或 ) 退行性腰椎滑脱症 ( I 度 )的诊断；( 3 ) 下腰痛和 ( 或 ) 下肢疼痛 VAS 评分均＞5 分，存在下肢感觉、肌力异常及腰椎活动受限等；( 4 ) 保守治疗超过 1 个月无效或病情加重。

2. 排除标准：( 1 ) II 度以上腰椎滑脱症；( 2 ) 腰椎肿瘤；( 3 ) 腰椎结核、布鲁杆菌性脊柱炎等腰椎感染。

二、一般资料

本组男 137 例，女 126 例；年龄 60～84 岁，平均 70.5 岁；其中单纯腰椎间盘突出症 78 例，腰椎管狭窄症 96 例，退变性腰椎滑脱症 18 例，腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症 71 例；均有中到重度的下腰痛，伴 ( 或不伴 ) 臀部、下肢放射痛、麻木、间歇性跛行；184 例出现下肢相应区域皮肤感觉减退，157 例出现下肢肌力减退，103 例腰椎活动度受限，85 例直腿抬高试验阳性 ( 20°～60° )。入组患者均行腰椎正侧位及动力位 X 线片，腰椎间盘 CT 扫描及腰椎 MRI 检查，术前通过一次或多次腰脊神经封闭术明确责任节段、预判术后效果，责任间隙为单节段者 256 例，其中 L5～S1节段 63 例，L4～5节段182 例，L3～4节段 10 例，L2～3节段 1 例，责任间隙为多节段者 7 例。所有患者诊断明确，排除脊柱结核、肿瘤等其它疾病，保守治疗 1 个月以上无效，在签署手术知情同意书后行手术治疗。

三、手术治疗

采用德国 Joimax 公司生产的 TESSYS 内镜下脊柱手术系统，包括内镜、软组织扩张器、导杆、工作套筒、环锯、16G 穿刺针、双极射频刀头和髓核钳等专用内镜手术器械。常规定位穿刺点并制订手术入路，均采用侧后方椎间孔入路。患者俯卧于骨科手术床上，下置软垫，用 G 型臂 X 线机透视腰椎正侧位，以克氏针标出棘突中线、目标椎间隙下缘水平线、通过横突的安全线，再标出一条通过目标椎间隙下缘中点及穿刺侧关节突的斜线，根据穿刺点与棘突中线距离定位皮肤穿刺点，对于髂嵴较低的 L5～S1椎间盘突出患者，定位皮肤穿刺点时应标记髂嵴线，穿刺点一般紧贴髂嵴线。通常情况下，穿刺点与后正中棘突连线距离为 L3～4节段 8～10 cm、L4～5节段 11～14 cm、L5～S1节段 12～16 cm，正位 X 线片显示的穿刺路径与水平线夹角为L3～4节段 20°～30°、L4～5节段 30°～40°、L5～S1节段 40°～50°，穿刺点位置和角度根据患者体形适度调整。以 10 ml 罗哌卡因＋20 ml 2% 利多卡因＋40 ml 生理盐水配局麻混合液，穿刺点局部麻醉后，以 16G 穿刺针经标记引导线穿刺，筋膜层及关节突周围均注入局麻药，侧位 X 线片上穿刺针指向下位椎体后上缘，正位 X 线片示穿刺针经关节突指向下位椎体上终板中心点。穿刺成功后正位 X 线片可见针头位于椎弓根内缘连线，侧位 X 线片可见位于下位椎体后上缘或者上关节突。置入导丝，拔出穿刺针，留置导丝，以导丝为中点做长度约为0.80 cm 的皮肤直切口，沿导丝插入一级扩张导杆，再逐级插入二级、三级、四级扩张导管以扩张软组织，抽出二至四级扩张管，顺一级导杆依次置入二级、三级环锯，磨除上关节突部分骨质，至通过同侧上下椎体椎弓根内缘连线。完成椎间孔成形后，取出环锯，置入直径为 7.50 mm 的工作套管，标准正位 X 线片显示工作通道位于髓核突出靶点，侧位X 线片显示工作通道尖端位于椎体后缘连线，插入内镜，去除黄韧带及椎间孔成形残余骨块，清理盘黄间隙，充分显露神经根，探查椎间隙，进一步摘除神经根周围突出的髓核，充分减压神经根，仔细止血。理想减压效果是出口神经根和下行神经完全解除压迫，神经根随冲洗液自由搏动，但不应过分强调摘除突出髓核的体积，保留正常部位的髓核可以减少椎间隙高度下移导致的双侧椎间孔狭窄。手术完成后撤出工作通道，缝合手术切口。术后询问患者下肢疼痛缓解程度，并检查 Lasegue 征改善情况。嘱患者绝对卧床休息 24 h，适度卧床休息 24～48 h 后鼓励患者佩戴腰围离床活动，同时静脉滴注广谱抗生素 1～3 天以预防感染，建议患者佩戴腰围6 周，3 个月内避免重体力活动和剧烈运动。门诊定期复查、随访。统计分析术中、术后所出现的并发症及处理方法。

结 果

本组随访 3～24 个月，平均 13.5 个月，共发生并发症及失败病例 28 例，发生率为 10.64%。其中术后出现神经反应 12 例，占 4.56%，9 例为腰椎管狭窄症，2 例为腰椎间盘突出症，1 例为退行性腰椎滑脱，主要表现为神经支配区感觉麻木、疼痛为主，复查 MRI 未见明显髓核残留及神经受压，其中 3 例行神经根封闭 ( 复方倍他米松 1 ml＋1% 利多卡因 1 ml ) 治疗后好转，9 例行营养神经、消炎镇痛保守治疗后症状消失。神经根损伤 4 例 ( 1.50%，包括 1 例合并有硬脊膜损伤 )，3 例为 L4～5间隙、1 例为 L2～3间隙、3 例 L4～5间隙术后均出现患侧趾背伸肌力减弱，经营养神经、康复锻炼和针灸等保守治疗，其中 2 例随访 6 个月肌力由 3 级恢复至5 级，1 例合并硬脊膜损伤病例术前背伸肌力 4 级，术后下降至 0 级，转为经椎间孔入路腰椎体间融合术 ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF )，术后随访 1 年肌力恢复至 3 级；1 例 L2～3间隙为出口根损伤病例，术后出现患侧腹股沟区疼痛、麻木，经保守治疗 3 个月后症状完全消失。硬脊膜破裂 2 例( 0.76%，包括 1 例合并有神经根损伤 )，1 例术后无特殊不适症状，采用卧床保守治疗；1 例合并神经根损伤，术后 MRI 显示存在脑脊液漏，转为 PLIF，术中探查证实硬脊膜撕裂，行腰大池引流，术后随访 1 年肌力从术后 0 级恢复至 3 级。术区出血和神经根周围血肿形成 1 例 ( 0.38% )，术后 MRI 证实局部血肿形成，立即再次行椎间孔镜手术清除血肿。术中出现颅内高压症状 1 例，既往曾行 PELD，二次PELD 术中发现硬脊膜破裂，患者出现昏迷，立即停止手术，予甲泼尼龙、甘露醇治疗后苏醒。术后复发 4 例 ( 1.50% )，2 例为 L4～5间隙，二次 PELD 治疗后好转；1 例为 L5～S1间隙，行 PELD、后路显微内镜腰椎间盘切除术 ( microendoscopic discectomy，MED )，两次手术后好转；1 例为 L3～4间隙，术后出现感染及间盘复发，再次行 PELD 清创、置管冲洗后好转。术后形成假性囊肿 1 例 ( 0.38% )，术后MRI 明确诊断，经保守治疗后症状缓解。失败病例4 例 ( 1.50% )，术后症状无缓解或加重，均再次行TLIF 术后症状好转。

讨 论

PELD 目前广泛应用于腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及部分腰椎滑脱等各类型腰椎退行性疾病的治疗，与传统开放手术相比，具有相对安全、创伤小、恢复快、患者满意度高等优点，术中对肌肉、韧带、小关节突等脊柱后方结构损伤较小，对脊柱稳定性的影响轻微，且局麻下操作患者为清醒状态，避免损失重要神经，对于无条件或不愿行传统开放手术的老年腰椎退行性疾病患者尤为适用。但是该技术有陡峭的学习曲线，对初学者而言，操作难度较高，有一定的风险。正确认识 PELD 术中、术后常见的并发症、形成原因及处理方法、预防措施对于提高手术疗效和安全性有重要意义。

一、神经根损伤

虽然 PELD 术中出现神经根损伤发生率不高[4-6]，但是一种较严重的并发症。造成术中神经根损伤的原因较多且复杂，多因操作不当造成神经根直接损伤。椎间孔成形过程中环钻或环锯粗暴操作、解剖学上的神经变异、神经与周围组织粘连严重时[3]组织难以鉴别、分离困难或分离过程动作不够精准、力度控制不佳、过度分离撕扯、术中工作套管卡压、神经的射频头电灼伤等均可导致术中神经损伤。下行神经损伤可出现与术前症状分布范围相同的感觉和运动异常，表现为相同区域感觉麻木、神经根性疼痛、肌力下降等；出口神经根运动支功能缺损可以导致下肢肌力下降，术后运动功能缺损部位较术前高出 1 个椎体节段。温冰涛等[4]报道 689 例PELD 患者的神经根损伤发生率为 0.3%，认为神经根与椎间盘粘连，张力过大，椎管内结构不清及神经根变异是神经根损伤的主要原因。Ahn 等[5]报道 PELD 术中发生神经根损伤率为 2%。李长青等[6]报道 893 例 PELD 患者有 3 例术后出现神经根损伤表现，发生率为 0.34%。本组病例中出现神经根损伤 4 例 ( 1.50%，包括 1 例合并有硬脊膜损伤 )，3 例为 L4～5间隙，1 例为 L2～3间隙，3 例 L4～5间隙术后均出现患侧趾背伸肌力减弱，经营养神经、康复锻炼和针灸等保守治疗，其中 2 例随访6 个月肌力由 3 级恢复至 5 级，1 例合并硬脊膜损伤病例术前背伸肌力 4 级，术后下降至 0 级，转为PLIF，术后随访 1 年肌力恢复至 3 级；1 例 L2～3间隙为出口根损伤病例，术后出现患侧腹股沟区疼痛、麻木，经保守治疗后 3 个月症状完全消失。有报道称在定位穿刺过程中，出口根、背根神经节和分叉神经容易受损[7]，但是在本组 PELD 病例中未出现因穿刺引起的神经损伤病例。根据椎间盘突出的类型正确选择穿刺靶点和合适的置管位置是避免神经损伤的重要措施。PELD 术中患者处于局麻清醒状态，可以给予术者及时的信息反馈，穿刺或椎间孔成形过程中一旦出现根性疼痛，必须重新透视调整进针角度，减压神经根时如需咬钳夹取周围组织，应保证视野清晰，辨别仔细后试行钳夹，若无根性疼痛再轻轻提取；如遇神经根表面有出血时，应用射频头轻触出血点电凝。术中应不断与患者交流，及时掌握患者神经反应情况，如不慎损伤神经，应立即停止操作，观察损伤部位，让患者活动患肢以评估神经功能，并立即予甲泼尼龙冲击治疗，术后继续予甲泼尼龙、营养神经药物 ( 如甲钴胺等 )、脱水药物治疗、高压氧、针灸、电刺激治疗及后期康复训练等。

二、硬脊膜损伤

硬脊膜破裂是脊柱外科手术中较为常见的并发症[8]，但在 PELD 术中的发生率较低[9-11]。Ahn 等[5]报道 816 例 PELD 患者仅 1.1% 患者出现硬脊膜撕裂，主要因穿刺器械损伤、射频热损伤及手术器械直接损伤等。Cho 等[12]总结了 154 例 PELD 患者术后硬脑膜损伤及椎间盘炎发生率均为 0.64%。李长青等[6]报道 893 例 PELD 仅 1 例术中明确发现硬脊膜撕裂，发生率仅为 0.11%。张树芳等[13]统计硬脊膜损伤发生率为 0.6%，认为术中出血、术野不清导致操作不当所致。本组病例中硬脊膜破裂 2 例( 0.76%，包括 1 例合并有神经根损伤 )，1 例术后无特殊不适症状，采用卧床保守治疗；1 例合并神经根损伤，术后 MRI 显示存在脑脊液漏，转为 PLIF，术中探查证实硬脊膜撕裂，行腰大池引流，术后随访 1 年肌力从术后 0 级恢复至 3 级。硬脊膜撕裂导致脑脊液漏一般发生在那些椎管内有纤维粘连或者巨大的椎间盘突出伴随硬膜松弛的病例[14]。因为PELD 术中持续冲洗，而且为加压冲洗，一般术中能明确的硬膜撕裂仅占 30% 左右[5]。微小的硬膜漏不会导致任何的神经症状，但若神经根裸露，随着患者下床行走，椎管内压力增加，硬膜漏口可能扩大，使神经受到刺激，出现根性疼痛，甚至出现神经根疝出破口，导致明显神经功能损伤。硬膜漏患者往往有如下症状：背痛和腿麻、有时有尿意、经常伴随头痛和颈强直[5]。术后 MRI 检查能够明确诊断。对于二次手术或曾行激素封闭治疗的患者，尤应警惕，因此类患者神经周围组织粘连严重，解剖层次不清，操作时极易造成损伤。术中仔细操作是避免脑脊液漏的有效措施，在暴露神经根、硬膜时动作应轻柔，发现粘连时避免强行分离。对于狭窄的不可视的椎管空间应该避免器械直接操作，一旦发生要积极处理。对于无症状的硬脊膜撕裂，通过紧密缝合伤口，加压包扎、卧床休息即可；对于症状明显者，试图在内镜下修复硬膜是无效的，要及时转为开放手术修补硬膜[5]。

三、术后神经反应

术后神经反应是 PELD 术后最常见的并发症，其发生率高达 8%～17%[15-16]，主要表现为神经根性痛觉过敏和烧灼样神经根痛、神经支配区感觉麻木、酸胀等，术后复查 MRI 及 CT 多显示减压充分、无明显髓核残留，经神经营养及理疗等保守治疗可逐渐恢复。周跃[17]统计发生率为 5%～15%，通常为一过性的。Ahn 等[18]认为 PELD 术后神经反应是由于术中对神经根和脊神经节的刺激引起，初学者手术中反复穿刺、工作套管安放过于靠近椎间孔近端、射频刀头的过度使用等都是导致神经反应的主要原因。徐少克等[2]认为术后感觉异常的发生与神经根的变异、椎间孔大小的变异和工作套管置入椎间孔的位置有关。其它因素还包括梨状肌综合征、小关节紊乱、继发腰椎不稳定等。本组术后出现神经反应 12 例，占 4.56%，9 例为腰椎管狭窄症患者，2 例为腰椎间盘突出症患者，1 例为退行性腰椎滑脱患者，主要表现为神经支配区感觉麻木、疼痛为主，复查 MRI 未见明显髓核残留及神经受压，其中 3 例行神经根封闭 ( 复方倍他米松 1 ml＋1% 利多卡因 1 ml ) 治疗后好转，9 例行营养神经、脱水、消炎镇痛、理疗等保守治疗后症状消失。Cho 等[12]认为，术后感觉异常不会导致生命危险，但是会对手术效果有很大的影响。术后神经反应一般经营养神经、脱水、改善微循环、理疗等治疗后都能很快好转。部分症状缓解不理想的患者可行椎管内注射激素神经阻滞以快速减轻局部炎症反应，效果良好。如果经保守治疗效果不佳可考虑再次行椎间孔镜探查。根据椎间盘突出的类型选择合适的技术、椎间孔成形时适当扩大、避免强行置管、避免反复穿刺及射频的过度使用等措施可减少 PELD 术后感觉异常的出现。

腰椎管狭窄症、退行性腰椎滑脱症、腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄症患者往往神经受压粘连严重，解剖层次欠清，术中出现神经根、硬脊膜损伤、术后神经反应几率偏大。

四、颅内高压

PELD 术中出现颅内高压症状的发生率极低，Choi 等[19]统计了 16725 例 PELD 患者，仅有 4 例( 0.023% ) 出现颅内高压症状，一旦发生，可能产生严重后果，主要症状表现为头颈痛、癫痫发作、惊厥以致意识丧失，Joh 等[20]的报道中也提及 PELD术中患者可出现颈痛、癫痫发作、神志丧失。本组病例中术中出现颅内高压症状 1 例，既往曾行PELD，二次 PELD 术中发现硬脊膜破裂，患者出现昏迷，立即停止手术，予甲泼尼龙、甘露醇治疗后苏醒。Choi 等[19]认为术中出现颈痛与硬膜外压力增加有关，应考虑是癫痫发作的前驱标志，手术时间过长及灌洗速度快、硬脊膜破裂是惊厥发生危险因素，他们推测在低位硬膜外灌洗会将脊髓推向头侧并造成脊神经根牵拉和蛛网膜下腔及颅内高压。Joh等[20]报道颈痛与颈部硬膜外腔压力有明显关系，当压力高于 37 mm Hg 时，容易出现颈背部胀痛，此压力压迫供应脊神经的微动脉造成神经缺血或妨碍静脉回流导致神经微循环瘀血从而产生疼痛。Hirano等[21]认为，冲洗液不能持续灌洗超过 1 h，否则可能导致颅内压力增高。缩短手术时间、避免灌洗液悬挂过高、降低灌注速度、少用加压泵、加强术中监护等能有效预防术中颅内高压的出现，不断与患者交流，及时掌握患者症状变化，患者出现症状时及时停止手术采取补救措施。

五、术后复发

对椎间孔镜术后复发的时间目前尚未统一，大多认为，术后症状完全缓解 6 个月，同侧同节段腰椎间盘再次出现突出和相应神经症状，并经影像学证实即为术后复发[22]。PELD 术后复发率尚不明确，文献报道的复发率差异较大，根据随访时间的长短介于 0%～18%[2,6,15,22-29]，但有统计称其与开放手术类似[30]。Hoogland 等[23]报告 1 年内其复发率为3.92%，徐少克等[2]报道复发率为 5%，李长青等[6]报道的术后复发率为 2.5%，术后复发的主要原因为残留的椎间盘组织进一步退变，经本已薄弱破裂的纤维环再次突出，椎间盘的退变进展以及纤维环破裂与术后复发密切相关[31]；另外，发现若术前责任节段的上下终板存在 Modic 改变，则术后复发几率大，故考虑责任间隙的上下终板退变与术后间盘突出复发也密切相关；其它与复发相关的因素还包括：腰椎间盘突出的具体位置、术后患者卧床时间过短、过早从事体力劳动、保护不当、锻炼不当等。手术尽量选择责任节段椎体终板无明显退变的病例，术中彻底摘除椎间盘、避免损伤终板；术后卧床时间应根据术中减压范围具体规定，单纯腰椎间盘突出术后 24 h 即可佩戴腰围下床活动，若减压范围较大、术前即存在轻度腰椎失稳，一般术后 3 周内应以卧床休息为主；术后 1 个月内都需佩戴腰围，3 个月内避免剧烈活动及重体力劳动，有利于纤维环及后纵韧带的修复，减少术后复发几率。部分复发患者保守治疗有效，对于保守治疗 6～8 周仍无效的可考虑再次手术治疗[22]。具体可选择再次行 PELD或者后入路开放腰椎间盘切除、内固定融合术。

六、术后血肿形成

术后血肿形成包括伤口部位、椎间孔区、腹膜后、腰大肌、硬膜外血肿等。Ahn 等[32]报道 PELD术后出现腹膜后血肿发生率为 0.97%，考虑为操作中损伤神经根腰动脉或其分支，主要表现为术侧腹股沟区和大腿前方疼痛不适等。李长青等[6]报道了1 例 PELD 术后腹膜后血肿，考虑为术中损伤腰横动脉终末支所致，予以加压包扎、卧床休息、严密观察，血肿逐渐吸收。PELD 术后的硬膜外血肿发生率目前尚未有明确的文献报道，一般是自限性的，偶尔会出现需要手术的情况，主要是由于广泛的硬膜外探查或是椎间孔成形过程中的骨性渗血引起[30]。术后及时行 MRI 检查有助于血肿的发现，一般情况下，血肿稳定，无相关症状，可保守治疗，但如血肿＞500 ml 或已引起明显神经症状，通常需开放手术探查。本组病例中术区出血和神经根周围血肿形成 1 例 ( 0.38% )，术后 MRI 证实局部血肿形成，立即再次行椎间孔镜手术清除血肿后症状缓解。有效预防术后血肿形成要求术前停用阿司匹林、华法林、波立维等抗凝药物 1 周左右，术中穿刺过程中切忌穿刺针偏向椎体的中份，对骨面渗血要充分电凝止血，术毕停止冲洗撤除内镜系统前反复检查术野，防止活动性出血。对有出血倾向的患者 ( 肝硬化、血液疾病等 ) 应慎重手术。

七、术后感染、脓肿形成

术后椎间隙感染是比较严重的并发症，传统开放脊柱外科手术椎间隙的感染率约为 0.1%～4.0%[33]，PELD 导致感染的可能性很小，因为其对正常组织的损伤小、失血量少、手术时间短且术野以 0.9% 氯化钠溶液持续灌洗[16]。Ahn 等[34]报道 9821 例行 PELD患者的椎间隙感染率仅为 0.12%，认为术中反复穿刺、穿刺针进入肠道被污染等是造成术后感染的主要原因，且多为细菌性感染，虽然发生率低，但是它比传统开放手术进展更迅速、更严重。本组出现术后椎间隙感染 1 例，再次行 PELD 清创、置管冲洗引流后好转。对术前有感染倾向的患者避免手术或待感染控制以后再考虑手术，术前应用抗生素，术中严格无菌操作，减少穿刺次数，手术结束前用庆大霉素冲洗液冲洗是避免感染的有效方法。

八、术后假性囊肿形成

关于 PELD 术后出现假性囊肿形成的报道很少，邱小明等[35]报道 2 例 PELD 术后出现症状性椎间盘假性囊肿患者，常发生于术后早期，MRI 检查可明确诊断，当保守治疗无效时可行手术治疗，预后佳。Chung 等[36]总结了 12 例术后椎间盘假性囊肿患者，随访发现该类囊肿大多可自行吸收。其形成机制可能为髓核摘除后遗留炎性假膜或残留部分髓核组织形成假膜，硬膜外出血积聚和髓核内水分溢出形成囊性肿块[36-37]。本组病例中术后形成假性囊肿 1 例 ( 0.38% )，术后 MRI 明确诊断，经保守治疗后症状缓解 ( 图 1 )。

九、未找到突出髓核或髓核残留、手术失败

造成 PELD 手术失败原因主要有术中未找到突出髓核、突出髓核未彻底取出或术中减压不彻底等。椎间孔镜手术操作空间有限，而突出的髓核位置变化较大，特别是游离型椎间盘突出，脱出的髓核可能游移至椎管内任何位置，彻底取净较困难，故极易造成残留。Lee 等[38]将脱出的髓核在椎管内的位置分为 4 个区，部分区域的髓核采用 PELD 取出难度很大，宜采用开放手术治疗。在开展 PELD早期，因为对穿刺靶点选择缺乏经验、椎间孔扩大成形不够充分和技术熟练程度不够等，均可能造成手术失败。术前仔细阅片，尤其要有近期 MRI 或者症状改变之后 MRI 片，结合患者症状、体征准确判断髓核突出类型及神经受压位置，正确选择手术方式、穿刺靶点及置入工作套管位置是防止失败病例出现的关键[6]；髓核摘除、初步减压完成后神经根有所沉降，应进一步扩大操作范围，仔细探查神经腹背、腋侧是否仍有残留髓核组织。本组病例中失败病例 4 例 ( 1.5% )，术后症状无明显缓解或加重，均选择再次行 TLIF 术后症状好转。

十、术中脏器损伤

有文献报道 PELD 术中穿刺针穿入肠道被污染后再进入椎间盘，引起椎间感染的病例[39]。Hirano等[21]认为腹腔脏器如肠道、肾脏等都有可能被损伤，一旦发生后果严重。此类风险可能多是由于选择进针点旁开过远或穿刺中进针过深。避免此类并发症需术者熟悉腰椎解剖，在 C 型臂引导下由浅入深进针，侧位相勿使针头越过椎体中柱。本组患者中无一例发生穿刺引起的脏器损伤。

十一、其它并发症

手术节段和侧别错误、手术器械断裂：文献报道的 PELD 术后并发症还包括手术节段和侧别错误、手术器械断裂[40-41]等，但相关报道较少，在我院开展 PELD 以来尚未发生过器械断裂的情况。术中器械断裂虽不常见，但术者要尽可能做好预防措施，术前仔细检查手术器械是否完整，术中一旦发生断裂不可惊慌失措，要根据器械断裂的位置选择恰当的方式取出，多可从内镜下用髓核钳取出[41]。

PELD 作为一种创伤小、安全性高、疗效确切的且已被广泛应用推广的脊椎微创技术[42]，对于腰椎退变严重、复杂且往往伴有多种内科疾患而无条件采用开放手术的老年患者是较佳的选择。所选病例平均随访 13.5 个月，时间偏短，长期随访后是否存在更多远期并发症尚需进一步研究。尽管有上述多种并发症的存在，但随着 PELD 技术的不断改进完善、脊柱外科医生对这些并发症发生机制的充分认识及理解、技术水平的不断提高、预防措施的熟悉掌握，重视术中各操作细节，PELD 的相关并发症是可以大大减少的。