肱骨近端锁定钢板和接骨板治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折疗效的比较研究

张磊 张云庆 周正明 周枫 姜雪峰

肱骨近端骨折是骨科临床上最为常见的骨折类型之一，其发病率仅次于髋部骨折和桡骨远端骨折，位居第三。由于其骨折类型复杂、患者自身相关因素差别较大以及临床多种手术方式的选择，给肱骨近端骨折的治疗带来了巨大的争议与挑战[1-2]。对于部分骨折端移位小且相对稳定的骨折，保守治疗可以取得较为理想的临床结果[3]。但对于骨折稳定性差且移位明显的患者往往需要手术治疗，以恢复肩关节功能[4]。切开复位钢板螺钉内固定术是常用的手术方式，可实现解剖复位并坚强固定，有利于患者进行早期的肩关节活动，并可通过植骨填补骨骼缺损，加速骨骼愈合和肩关节功能的恢复[5]。近年来，肱骨近端锁定钢板 ( proximal humeral internal locking system，PHILOS ) 作为一种新型的解剖钢板在临床中得到了应用，其特点在于不仅保留了传统钢板的解剖设计、成角固定及肩袖修补孔，并且改变了肱骨头的锁定螺钉方向，近端锁定钉孔数亦有所增加，从而增强了骨折固定的稳定性[6]。

本研究采用前瞻性随机对照方法，纳入我院收治的 82 例老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者，比较 PHILOS 与传统的锁定接骨板 ( locking proximal humeral plate，LPHP ) 治疗骨质疏松性肱骨近端骨折的临床疗效，为临床提供参考。

2. 排除标准：( 1 ) 合并其它部位骨折者；( 2 ) 开放性骨折者；( 3 ) 严重的高血压、糖尿病或其它内科疾患未得到有效控制者；( 4 ) 拒绝参加研究者；( 5 )病理性骨折者；( 6 ) 长期服用抗凝药物者；( 7 ) 合并全身炎症反应者；( 8 ) 既往同侧患肢手术史者。

二、一般资料

本组共纳入 82 例，将患者按入院治疗先后依次编号，采用隐藏信封法将患者分为两组，观察组每组41 例。其中男 16 例，女 25 例，平均年龄为 ( 70.32±6.32 ) 岁。其中 22 例为三部分骨折，19 例四部分骨折；18 例交通事故伤、6 例跌倒摔伤、11 例高处坠落骨折、砸伤及压伤各 3 例。对照组中男 18 例，女 23 例，平均年龄为 ( 71.84±6.88 ) 岁；23 例三部分骨折，18 例四部分骨折，16 例交通事故伤、8 例跌倒摔伤、12 例高处坠落损伤、3 例压伤、2 例砸伤；病程为 ( 1.18±0.98 ) 天。两组在性别、年龄、病程、BMI、糖尿病、吸烟、术前合并症等指标上差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。本研究通过了我院伦理委员会的审批，由一名高年资主治医师对患者进行常规术前谈话，所有患者对本研究充分了解，并签署知情同意。

三、手术方法

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：2012 年 1 月至 2015 年 12 月我院收治的肱骨近端 Neer 分型三部分或四部分骨折的老年患者 ( 年龄 ≥ 60 岁 ) 并通过 PHILOS 或 LPHP 手术治疗者。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups

患者依照分组不同采用不同的手术治疗方案，观察组采用 PHILOS 自锁钢板内固定手术，对照组采用 LPHP 内固定进行治疗。

1. 观察组 ( PHILOS 组 )：患者全身麻醉成功后，取沙滩椅位。于肩峰下外侧取长约 5 cm 纵形手术切口，三角肌钝性劈开，利用手法推压初步复位骨折。选取适当长度的 PHILOS 沿着三角肌切口插入置于肱骨近端外侧，预置缝线于钢板孔内，将肩关节外展前屈，进一步复位骨折端，使肱骨外侧面与肱骨大结节处于同一水平，采用异体人工骨植骨填补骨折缺损，克氏针临时固定。使用钻头导向器于骨折近端钻孔并测深，选取合适长度的锁定螺钉沿不同方向拧入，远端采用 1 枚皮质骨螺钉及数枚锁定螺钉固定，最后利用事先孔内预留缝线修补肩袖。如骨折端粉碎需保留克氏针，则留置 2 mm 的针尾并折弯于骨外。C 型臂机透视见复位满意后，生理盐水充分清洗创面，逐层缝合手术切口。

2. 对照组 ( LPHP 组 )：患者全身麻醉成功后，同样取沙滩椅位。取三角肌胸大肌肌间隙入路，做长约 8 cm 手术切口，将三角肌下滑囊钝性分开以暴露骨折端。在 C 型臂机辅助下复位骨折断端，异体人工骨植骨填补骨折缺损，克氏针临时固定，放置LPHP 锁定钢板于肱骨近端外侧，使用数枚锁定螺钉固定钢板及肱骨近端，1 枚皮质骨螺钉及数枚锁定螺钉对远端固定，如骨折端粉碎需保留克氏针，则留置 2 mm 的针尾并折弯于骨外。C 型臂机透视见复位满意后，充分清洗创口并逐层缝合切口。

四、观察指标

记录两组患者术中失血量、手术时间及术后愈合时间；记录术前及术后 4 周时的疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、日常生活能力评分[7]；随访比较两组患者术后 1 个月、3 个月、7 个月、10 个月、13 个月时的 Lane-Sandhu 评分结果，包括骨形成、骨连接及骨塑形三项，三项之和即为Lane-Sandhu 得分[8]；评判患者 3 个月时的肩关节活动度[9]；并记录患者的治愈率及术后并发症。

五、统计学处理

所有数据采用 SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量资料以±s表示，采用 Student-t检验对组间结果进行比较；计数资料以百分率 ( % ) 表示，采用χ2检验对组间进行比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组术中失血量、手术时间及术后愈合时间比较

观察组患者手术时间、术中失血量及术后愈合时间均明显优于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

表2 两组术中失血量、手术时间及术后愈合时间Tab.2 Comparison of intraoperative blood loss, operation time and healing time

二、两组术后 VAS 评分及日常生活能力评分情况

两组术后 VAS 评分及日常生活能力评分较术前均具有明显改善 (P＜0.05 )；术后，观察组 VAS 评分及日常生活能力评分均显著优于对照组 (P＜0.05 )( 表 3 )。

表3 两组 VAS 及日常生活能力评分比较Tab.3 Comparison of VAS pain score and daily life ability score between the two groups

三、两组术后不同时间点的 Lane-Sandhu 评分情况

结果显示，观察组术后 1 个月、3 个月、7 个月、10 个月的 Lane-Sandhu 评分显著高于对照组(P＜0.05 )，但术后 13 个月两组的 Lane-Sandhu 评分相比，差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 4 )。

四、两组术后 3 个月关节活动度评分情况

观察组术后3个月的关节活动度评分，包括屈曲、外展、外旋、内旋均明显优于对照组 (P＜0.05 )( 表 5 )。

五、两组并发症发生率及治愈率

观察组治愈率为 97.6% ( 40 / 41 )，高于对照组的 80.49% ( 33 / 41 )。观察组术后 1 例切口血肿，经过加强伤口换药处理后愈合；对照组有 1 例伤口表浅感染，通过加强抗生素使用及伤口护理后未进展，另有 1 例切口血肿，通过加强伤口护理后愈合；两组术后并发症发生率相比，差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 6，图 1 )。

表4 两组患者术后 Lane-Sandhu 评分结果Tab.4 Comparison of Lane-Sandhu scores between the two groups postoperatively

图1 患者，女，67 岁，左侧肱骨近端骨折，采用 PHILOS 内固定治疗 a：术前侧位 X 线片；b：术后侧位 X 线片，骨折复位及内固定位置满意；c：术后 3 个月侧位 X 线片，骨折线模糊，内固定位置良好Fig.1 Female, 67 years old, left proximal humerus fracture, PHILOS self-locking steel plate internal fixation a: Preoperative lateral X-ray film;b: Postoperative lateral X-ray film,fracture reduction and internal fixation were satisfactory; c: Lateral X-ray film 3 months after surgery, fracture line blurred and the internal fixation was good

表5 两组患者术后 3 个月时关节活动度评分情况Tab.5 Comparison of joint activity between the two groups 3 months postoperatively

表6 两组患者并发症、治愈率比较Tab.6 Comparison of complications and cure rate between the two groups

讨 论

肱骨近端主要由解剖颈、肱骨头、外科颈、大小结节四个部分组成，大小结节下方 2～3 cm 处是肱骨外科颈部位，为肱骨干移行部位，因管径变窄、骨质薄弱，外伤时极易发生骨折[2]。对于相对稳定的骨折，采用保守治疗可取得较为满意的效果；然而对于 Neer 分型三部分及四部分的不稳定骨折，往往需要手术治疗切开复位钢板螺钉内固定以帮助患者进行早期功能锻炼，恢复肩关节功能[3-4]。传统的切开复位内固定采用三角肌胸大肌间隙入路，该方法手术创伤大，术中失血量多，又因对肱骨头血运造成影响而易出现骨坏死[5]。PHILOS 是在LPHP 的基础上设计出的一种新型解剖型锁定钢板，其近端特殊的螺钉孔，使得螺钉固定更加灵活，通过螺钉不同位置及角度的交叉锁定，可以达到可靠的内固定效果；肩袖修补孔的设计，术者可以术中于冈上肌、冈下肌及肩胛下肌处埋置缝线，对骨折复位固定后亦可对肩袖进行修补；此外，钢板生物型的设计起到了内固定支架作用，钢板不直接与骨面相接处，可以明显降低骨膜的剥离对血运的影响，既达到了骨折端的相关稳定，同时也保护了骨折处的血液供应，促进骨折的愈合[6,10-11]。本研究采用前瞻性对照研究的方法，证实了 PHILOS 自锁钢板的临床优势，具有广阔的临床应用前景。

本研究中 PHILOS 组患者手术时间、术中失血量及术后愈合时间均显著优于 LPHP 组；VAS 评分及日常生活能力评分优于对照组；患者术后 1 个月、3 个月、7 个月及 10 个月时 PHILOS 组患者Lane-Sandhu 评分明显高于对照组，且在治疗 3 个月时患者肩关节活动度在屈曲、外展、外旋、内旋均显著优于对照组。易文辉等[12]采用 PHILOS 治疗 34 例肱骨近端骨折证实了其手术创伤小、骨折愈合快，术后肩关节功能恢复良好，是治疗肱骨近端骨折的理想术式。龚志强等[13]采用 PHILOS 治疗了65 例肱骨近端骨折患者，发现 PHILOS 内固定系统螺钉分布合理，内固定效果可靠，预后优良率高。施立奇等[14]回顾性比较了 PHILOS 与髓内钉治疗肱骨近端骨折的疗效，发现二者在术后功能恢复及并发症上无明显差异，均能取得较为理想的手术效果，然而髓内钉技术对术者要求相对较高，术中闭合复位不如切开容易达到解剖复位。Doshi 等[15]对53 例肱骨近端骨折采用 PHILOS 手术治疗发现术后患者功能满意，强调需严格选择患者，并建立在解剖与生物力学的基础上。以上结果均说明了 PHILOS治疗肱骨近端骨折的优势。

图2 患者，女，72 岁，右侧肱骨近端骨折，采用PHILOS 内固定治疗 a～c：术前正位 X 线片，肱骨头翻转，大小结节明显移位；d：术后正位 X 线片，骨折复位及内固定位置满意；e：术后2 个月正位 X 线片，骨折复位满意，内固定位置良好；f：术后 4 个月正位 X 线片，骨折线模糊，内固定位置良好Fig.2 Female, 72 years old,right proximal humerus fracture,PHILOS self-locking steel plate internal fixation a - c: AP X-ray films before surgery, humeral head reversal, significant dislocation of large and small nodules; d: AP X-ray film after surgery, fracture reduction and internal fixation were satisfactory; e: AP X-ray films 2 months after surgery, fracture reduction and internal fixation were satisfactory; f: AP X-ray film 4 months after surgery, the fracture line blurred and the internal fixation was good

图3 患者，女，74 岁，左侧肱骨近端骨折，采用 LPHP 内固定治疗 a：术前正位 X 线片；b：术后 2 个月正位 X 线片，骨折线较模糊，内固定位置良好图4 患者，女性，69 岁，左侧肱骨近端骨折，采用 LPHP 内固定治疗 a：术前正位 X 线片；b：术后 1 个月正位 X 线片，骨折复位满意，内固定位置良好Fig.3 Female, 74 years old, left proximal humeral fracture, LPHP locking bone plate fixation a: AP X-ray film before surgery; b: AP X-ray film 2 months after surgery, slightly blurred fracture line, good internal fixationFig.4 Female, 69 years old, left proximal humeral fracture, LPHP locking bone plate fixation a: AP X-ray film before surgery; b: AP X-ray film 1 month after surgery, fracture reduction and internal fixation were good

本研究存在以下几点不足：首先，本研究的样本量较小，对于肱骨近端骨折并发症的统计结果欠精确；其次，术者对两种手术方式的熟练程度可能给手术效果带来影响；最后，由于相关临床资料的存在，观察者无法对两组患者绝对设盲，可能会给评估结果带来偏倚。尽管存在着以上不足，通过此项前瞻性随机对照研究，证实了 PHILOS 相比于传统锁定钢板的优势，需要进一步研究。

PHILOS 较传统的锁定钢板治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折具有明显优势，可加快骨折的早期愈合，提高治愈率，提高患者 Lane-Sandhu 评分及肩关节活动度，具有广阔的临床价值，值得推广使用。