肘关节镜手术入路新进展

刘雅克 颜昕 周振宇 徐华 陆跃 曹毅 刘璠

肘关节因其独特的生理解剖结构和周围复杂的血管神经使开放骨科手术成为难点和热点，而将微创理念发挥至极致的关节镜技术则令肘关节镜成为了一项技术门槛高、富有挑战性、令初学者望而却步，但其疗效显著。肘关节镜自问世以来已经取得了巨大的进步和发展，且越来越受到广泛的重视和关注。据报道，早在1931年，Burman［1］首先开始了肘关节镜技术的尝试。1985年，Andrews和Carson［2］首次系统地描述肘关节关节内解剖结构，并提出了仰卧位下肘关节镜的多种手术入路，使肘关节镜技术得以普及和发展。1989年，Poehling等［3］在此基础上进一步系统地阐述了肘关节镜的俯卧位入路方法。自此，肘关节镜的手术适应证逐渐完善，其应用领域被极大拓展。相比成熟的膝关节镜和肩关节镜，肘关节镜手术被认为同样有效及安全，但它在技术上更具挑战，对医生关于周围神经系统的解剖掌握要求更高。由于肘关节复杂的解剖结构，其发生血管神经损伤的概率较高。只有对正常肘关节的生理结构和周围血管、神经组织的解剖做到融会贯通，才能在手术中更安全地操作和使用肘关节镜。本文针对近年来肘关节镜手术的新进展作一概述。

一、手术相关解剖

在进行肘关节镜手术操作之前，全面了解肘关节的解剖结构是至关重要的。肘关节重要的骨性解剖标志包括：内上髁，外上髁，尺骨鹰嘴突和桡骨小头。在确定操作通道及入路之前，首先触摸并标记解剖学标志。首先要求掌握的“软点”也称肘三角，位于由外上髁、桡骨小头和尺骨鹰嘴构成的三角形的中心。可通过软点刺入关节腔放置器械，也可单独用作外侧入口。

肘关节周围的主要神经、血管包括正中神经、桡神经、尺神经和肱动脉。肘关节周围还分布着数支感觉神经，包括：前臂内侧皮神经、臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经和前臂后侧皮神经［4］。前臂内侧皮神经提供前臂和肘内侧皮肤的感觉。臂内侧皮神经提供了前臂后内侧至鹰嘴区域的皮肤感觉。前臂外侧皮神经、提供肘部和前臂外侧的皮肤感觉。它是肌皮神经的一个分支，出口位于肱肌和肱二头肌群之间。前臂后侧皮神经提供肘后外侧和前臂后方的皮肤感觉。它是桡神经的一个分支，沿着手臂的外侧向下走行［5］。

二、术中麻醉

全身麻醉或区域阻滞麻醉可用于肘关节镜检查。为使患者有良好的舒适性和肌松效果，肘关节镜手术时，大多数外科医生倾向于使用全身麻醉。区域阻滞麻醉的使用可能会干扰术后神经系统评估，并可能引起额外的锁骨上和腋窝区域的感觉阻滞［5］。

三、手术器械

一个标准的4.0 mm，30°角的关节镜系统将提供肘关节内的可视化。有时，青少年患者可能会用到较小的2.7 mm关节镜，利用直接的外侧和后侧入路［5-6］，来更加直观的探查。利用交换棒等套管可以方便地切换操作和镜头进出关节腔，并避免反复操作造成的关节囊损伤。另外，尽可能少的建立通道，可使神经、血管损伤的风险最小化。为了减少冲洗液渗入软组织引起肿胀，使用套管保持关节镜通道也是至关重要的。维持关节腔内的张力是肘关节镜手术成功与否的关键。如果软组织中冲洗液外渗，关节囊塌陷，将影响进一步的检查和操作。在肘关节镜检查中，应避免侧向流入导管，以防止液体渗入软组织［7］。选择钝头锥形套管，可减少关节软骨或神经、血管损伤的可能性［4,6］。专业的关节镜器械包括：肘关节镜专用抓钳、探勾、刨削器等。重力水压或输液泵可用于肘关节镜术中维持冲洗液的压力。一些外科医生认为其提供足够的关节腔压力和张力，同时使流体外渗最小化。机械水压泵也可以安全的使用，但是为了减少流体外渗，流入压力应该最小化，数值＜35 mmHg［4］。

四、手术体位

由于肘关节关节间隙狭窄、解剖弧度大、分区多，肘关节镜手术操作更加困难，也是肘关节镜临床开展受限的主要原因，因此手术体位的选择显得至关重要，甚至是手术成功的必要因素。

1.仰卧位：Andrews等［2］在1985年首次阐述了肘关节镜的仰卧位体位。在充分的麻醉后，小心地用软垫保护骨性结构，并将肩部放置于手术台的边缘。患者体位摆放要求肩关节外展90°，肘关节屈曲90°。使用牵引架固定手臂，使用止血带。仰卧体位提供了诸多优点［8］。该操作摆放简单，麻醉时利于气道通气，术中操作解剖清楚，便于定位，且有需要更改切开手术时十分便捷。仰卧位的缺点在于关节腔后侧操作困难，需额外的牵引装置。

2.俯卧位：Poehling等［3］在1989年首次描述了肘关节镜的俯卧位。在获得充分的麻醉后，将患者翻至胸垫上。将非手术肢体放置在垫板臂上，肩外展90°，肘关节屈曲90°。应适当支撑患肢，使肩关节外展90°，肘关节90°屈曲自然悬挂。这可以通过填塞多个软垫及布巾来实现。俯卧位有几个优点：（1）后方关节腔和关节囊容易暴露，无需牵引。（2）手臂可以自然地从完全伸直位活动至完全屈曲位；（3）弯曲的肘部允许神经血管结构向前垂挂，当行前侧入路时，可提供更大的操作范围和空间［9］。俯卧位的主要缺点在于全身麻醉时气道通气不畅。

3.侧卧位：O'Driscoll和Morrey在1993年首次提出了侧卧位［10-11］。患者在全身麻醉下将患侧转向并固定在侧卧位。应用腋窝架支撑并使用止血带。肩部弯曲，内旋90°。将手臂放置在手臂衬垫支架上，肘部定位于90°的屈曲位。侧卧位具备俯卧位的优点，而避免了俯卧位的气道障碍。其缺点在于需要一个有衬垫的手臂支架，同时术中需更改开放手术时仍较困难。

五、手术入路

肘关节镜检查有诸多入路和通道。最常见的入口是前外侧、外侧正中、内侧、前内侧和后侧［12］。通道建立的关键是关节腔内可视化及保护附近的神经、血管结构。首个入路切口存在争议，但这是一个医生偏好和习惯的问题，不存在绝对的对错与利弊。一些外科医生阐述了首先暴露后方肘关节间室的重要性，但大多数人更倾向于首先使用前路［6,13-14］，而更实际的争论在于：从前内侧还是前外侧进入。一些学者研究了入路到各处神经、血管结构的距离。这对于实际操作关节镜来说是非常重要的，它有助于减少意外损伤风险。Lynch等［15］学者使用前外侧入路，发现关节镜距离桡神经的平均距离为4 mm（3～10 mm）。Andrews和Carson认为镜头和桡神经的距离为7 mm。而Lidenfeld在他的研究中发现这个平均距离为3 mm（2～5 mm）。根据Andrews和Carson的研究，前内侧入路建立的通道中，关节镜距正中神经约为10 mm。Lynch等［15］发现距正中神经3～10 mm，而Lidenfeld测量镜头距正中神经的平均距离为11 mm（10～12 mm）。越来越多的学者描述并实践了前内侧入路，来降低周围神经、血管结构损伤的风险，因为正中神经和内侧入路之间的平均距离大于外侧入路至桡骨或骨间后神经之间的距离［16］。然而，也有许多医生首先使用一个外侧入口，然后在肉眼直视下用穿刺针直接建立可视化的内侧入口，或利用交换棒实现装置的内外切换。

（一）前方入路

1.近端前外侧入路：研究者将近端前外侧入口描述为位于肱骨外上髁近端2 cm处，外上髁前方2 cm处或直接位于肱骨前上方［17］。从这个入路可清晰观察到滑车，冠状骨的内侧结构。研究人员称这是最安全的前外侧入路，因为它距离桡神经最远［9］。

2.前外侧入路：1985年，Carson和Andrews最早将前外侧入口描述为位于外侧髁远端3 cm，外上髁前方2 cm处。然而，这个入路伴有损伤桡神经的风险［15］。一些学者已经将桡神经定位于距前外侧入口3～7 mm处。为了减少医源性损伤，应避免原始的前外侧入口，选用更近端的改良前外侧入口。1994年，Field和同事们比较了三个入口：近端前外侧入口，正中前外侧入口和远端前外侧入口。其中，前外侧（远端）入口最靠近桡神经，应尽力避免。

3.正中前外侧入路：一些学者将这个入路称为前外侧入路。其被定位在外上髁前方1～2 cm［17］。这个通道对于关节镜下外侧髁的松解较为理想。与前外侧入路相比，该入路与桡神经间的距离增加，更为安全。

4.近端前内侧入路：这个入路也被称为上内侧入路。由Poehling推广，位于内上髁近端2 cm，前方2 cm，或者正好位于肌间隔的前方［9］。应触及内侧肌间隔，在中隔前方建立通道，可减少对尺神经的损伤。此入路提供了肘关节侧面和肱桡关节极好的视野。同时，使用此入路时允许关节镜在插入时几乎平行于正中神经，并且比前内侧入路更为安全［18］。

5.前内侧入路：位于内上髁前方2 cm和远端2 cm［19］。该通道建立便于观察近端关节囊和外侧肘关节视野。它主要用于在肘关节内凹处仪器的操作。建立通道时有损伤前臂内侧皮神经的风险。

（二）后方入路

1.后正中入路：入口位于距离鹰嘴尖近端3 cm处。后方约23 mm前臂皮神经和约25 mm的尺神经在此走行［20-21］。通道提供了整个后方关节间室极好的视野，并穿过肱三头肌近端的肌腱连接处。为了改善这个入路的可视化，放置套管和套管针时可大幅度钝性分离去除该区域附着的软组织。

2.近端后外侧入路：此入路也被称为后外侧入路，位于肱三头肌肌腱的外侧缘，距离鹰嘴尖端2～3 cm。通常情况下，使用穿刺针进行直接观察，关节镜置于后正中部。一旦定好位，向鹰嘴窝方向插入钝性套管针，同时穿过肱三头肌。它提供了鹰嘴尖，鹰嘴窝和后滑车极好的视野。然而，由于滑膜炎和过度增生的肥大脂肪垫，视野经常会被遮挡，需要使用刨削器进行初步清理。从这个入路［22］，无法看到后面的肱骨小头。通道对于清除后侧的游离体和骨赘，行之有效［23］。关节镜和前臂后方皮神经及前臂内侧皮神经的平均距离为25 mm。只要套管保持在后中线的外侧，则基本没有尺神经损伤的风险，它距离该入路约25 mm。

3.辅助后外侧入路：由于肘部独特的后外侧解剖结构，入口位置可以从后外侧沿线延伸到软点入口。改变入路位置有助于进入后外侧隐窝，并改变关节腔的位置。

4.直接外侧入路（软点入路）：这个入路位于由外上髁，鹰嘴突和桡骨头形成的三角形的中心。起初，它被许多人用来建立首个通道。使用穿刺针即可肉眼直视下操作。后方前臂皮神经从距该入口大约7 mm处通过。此入路可作为桡骨头切除术的切口，骨软骨炎和后方关节间室的观察通道［24］。只有这里可直视到尺桡关节和后方的肱骨小头［25］。

六、手术适应证和禁忌证

1.手术适应证：肘关节镜手术的适应证很多，包括诊断和治疗的指征。诊断指征包括化脓性关节炎，创伤性和退行性关节炎以及关节内骨折［26］。治疗适应证包括去除游离体，滑膜切除，关节囊松解，滑膜皱襞切除，骨软骨炎和网球肘等治疗。新近囊括的指征涉及经关节镜鹰嘴滑囊炎的治疗和关节镜下辅助骨折治疗［27］。

2.手术禁忌证：肘关节镜检查的禁忌证包括任何条件下的软组织或骨性解剖结构的畸形，其会导致关节镜器械无法精确定位放置［28］。对于既往有尺神经转位，或尺神经无法辨识的患者，应在确定入路之前明确神经位置，防止医源性损伤。广泛异位骨化，皮瓣移植或皮肤烧伤均属禁忌［29］。

七、展望

肘关节镜手术已经成为运动医学领域内认可且常规开展并急需普及的处理肘部疾患的治疗方式和手段［30］。为了更好的掌握肘关节镜手术，需要全面的了解解剖和入路的选择。肘关节镜手术的复杂性主要由外科医生的经验和个体的技能水平差异决定。随着临床经验的积累丰富和新技术的不断探索以及手术设备和器械的不断完善和发展，肘关节镜手术的未来将不可限量。