体外冲击波治疗增生性瘢痕的研究进展及机制探讨

赵胜超 陈永亮 吴 博 叶义杰 宋 松 史 强 李 卫

作者单位：157000 黑龙江 牡丹江，牡丹江医学院附属红旗医院骨科 （赵胜超，李卫），普外科 （吴博，宋松，史强）；150010 黑龙江 哈尔滨，哈尔滨市第一医院骨科 （陈永亮，叶义杰）

增生性瘢痕是部分或全部表皮、真皮及皮肤附属器受损后组织异常修复的病理现象［1］，具有易复发等特点，临床治疗较为棘手。近年来，随着体外冲击波疗法 （extracorporeal shock wave therapy，ESWT）的不断普及，其应用于增生性瘢痕治疗的研究也越来越多，且研究证实其能够促进瘢痕消退，缓解瘢痕疼痛及瘙痒等症状，疗效确切，但有关其作用机制的研究却较少。为此，笔者于本文中对ESWT治疗增生性瘢痕的研究进展进行了综述，并分析了其治疗增生性瘢痕的作用机制，以期为ESWT的临床治疗提供理论基础、为ESWT的基础研究提供思路与线索。

1 增生性瘢痕的研究现状

增生性瘢痕多由烧伤、撕裂伤及手术等皮肤损伤后组织异常修复所致［2］，其中手术切口出现增生性瘢痕的机率达40%～70%，重度烧伤创面出现增生性瘢痕的机率达90%以上［3］。研究证实，增生性瘢痕是创面组织内大量成纤维细胞无序增生、胶原蛋白及纤维连接蛋白堆积导致形状不规则、凹凸不平的皮肤组织突出皮肤表面的结果，与正常皮肤组织界限明显，无炎性浸润及浸润性生长，颜色潮红，质地较硬，可伴有烧灼痛及瘙痒感，当温度升高或食用辛辣刺激性食物时症状加重；关节部位的增生性瘢痕可影响关节功能，使关节活动受限［4］。临床上常采用手术、加压包扎、放射、冷冻等方法予以治疗，然而，压力疗法的治疗效果虽然较好，但需持续加压时间较长，且对瘢痕深部组织作用有限［5－6］；手术、放射等治疗方式成本又相对较高，且具有易复发等缺点［7－8］。

2 ESWT的研究现状

自80年代初ESWT被首次应用于泌尿系结石的碎石治疗以来，ESWT凭借其无创、痛苦小、疗效好等优点逐渐成为骨折术前保守治疗以及肩周炎、足底筋膜炎、肱骨外上髁炎、肩峰撞击症等软组织炎治疗的重要手段［9－12］，且近年来部分研究学者鉴于ESWT可通过对瘢痕组织施以压力使瘢痕局部缺血、缺氧而减少胶原蛋白的形成、促进胶原蛋白的分解，将其应用于了增生性瘢痕的治疗，并取得了较为满意的临床疗效。研究证实，ESWT可显著改善烧伤后增生性瘢痕的外观、缓解瘢痕疼痛及瘙痒等症状［13－15］。

3 ESWT治疗增生性瘢痕的基础研究进展

增生性瘢痕主要因创面愈合过程中胶原蛋白过量沉积所致。Zhao JC等通过ESWT对增生性瘢痕组织中成纤维细胞潜在调节基因影响的研究发现，与应用能量密度为0.2 mJ／mm2的ESWT及未应用ESWT的治疗组相比，能量密度为0.1 mJ／mm2的ESWT可有效抑制α⁃平滑肌肌动蛋白的过量表达，降低增生性瘢痕的高度及成纤维细胞的密度，进而抑制增生性瘢痕的形成［16］。Zhao JC等的另一项研究显示，与应用能量密度为0.2 mJ／mm2的ESWT及未应用ESWT的治疗组相比，能量密度为0.1 mJ／mm2的ESWT可明显改善瘢痕皱褶的质地及瘢痕组织中血红蛋白的含量，且起效时间相对较早［17］。Cui HS等通过ESWT诱导的瘢痕组织中成纤维细胞分子生物学变化机制的研究发现，ESWT作用后的瘢痕组织中转化生长因子 β1、α⁃平滑肌肌动蛋白及胶原蛋白⁃1的表达水平明显降低，即ESWT可明显降低瘢痕组织中成纤维细胞的迁移能力［18］。赵景春等的研究显示，高、低能量的ESWT均可软化增生性瘢痕组织，使其色泽变淡，瘢痕皱褶变少，且低能量的ESWT可改善瘢痕的粗糙程度，但两者对瘢痕直径、面积及黑色素水平的影响不明显［19］。由此可见，抑制上皮⁃间质转化可能是ESWT对抗瘢痕组织形成的作用机制。

4 ESWT治疗增生性瘢痕的临床研究进展

4.1 ESWT可促使增生性瘢痕转归

Saggini R等通过ESWT治疗手部增生性瘢痕的研究发现，ESWT作用后的瘢痕组织高度明显降低、质地明显变软、颜色明显变浅、疼痛明显减轻、手部功能明显改善，瘢痕组织内新生血管及Ⅰ型胶原蛋白浓度明显增加、成纤维细胞数量明显减少［20］。另外，研究证实，糖皮质激素可通过促进胶原酶的产生，抑制成纤维细胞的增殖及胶原蛋白的合成，阻止增生性瘢痕的形成［21］。而Wang CJ等的研究发现，ESWT可明显降低瘢痕组织内的胶原纤维数量，在改善增生性瘢痕颜色、质地、体积等方面能够达到糖皮质激素的同等效果［22］。廖曼霞等通过ESWT联合综合康复疗法治疗下肢烧伤后增生性瘢痕的研究发现，ESWT联合综合康复治疗组患者的温哥华瘢痕量表评分明显优于常规康复治疗组 （P＜0.05），即ESWT可明显降低烧伤后增生性瘢痕的高度、软化瘢痕质地、淡化瘢痕色泽等，对改善增生性瘢痕组织的内部结构、减少胶原蛋白沉积具有重要意义［23］。

4.2 ESWT可改善增生性瘢痕疼痛及瘙痒等症状

疼痛及瘙痒是困扰增生性瘢痕患者的主要有感症状，严重影响了患者的生活质量。ESWT的镇痛效果在其他领域已有深入研究，并且已证实ESWT可通过提高痛阈、阻滞痛觉信号传导、促进抑痛因子β⁃内啡肽及抑制疼痛因子E2、5⁃羟色胺等的释放减轻患者的疼痛程度［24－25］。部分研究也已证实，ESWT可改善增生性瘢痕的疼痛及瘙痒症状。如Cho YS等的研究显示，ESWT治疗后的烧伤后增生性瘢痕患者的疼痛数字评价量表评分、Nirschl运动过劳性损伤疼痛阶段量表评分及角色和莫兹利评分均明显降低，疼痛症状明显改善，即ESWT可显著提高烧伤后增生性瘢痕患者的疼痛阈值，减轻疼痛［26］。另外，Joo SY等的研究发现，ESWT治疗后增生性瘢痕患者的5⁃D瘙痒量表评分、疼痛数字评价量表评分、瘙痒持续时间及瘙痒程度评分均明显降低，且随着治疗时间的延长，多普勒血流灌注成像显示瘢痕组织内血流灌注明显增加，即ESWT作为一种非侵入性治疗手段，可明显改善烧伤后增生性瘢痕患者的瘙痒症状［27］。

5 小结

ESWT可通过对瘢痕组织施压及阻抑成纤维细胞的迁移而抑制增生性瘢痕的形成、通过促进镇痛因子的释放及阻滞痛觉信号的传导而缓解瘢痕疼痛等症状，且具有无创、费用低廉等特点［28－29］，可作为防治增生性瘢痕的首选方法。当然，ESWT在增生性瘢痕的治疗中虽取得了一定的临床疗效，但目前该项研究尚处于初始阶段，关节处增生性瘢痕应用ESWT治疗的研究也极少，且治疗参数、频率、剂量等的设置问题尚缺乏统一标准，仍需进一步深入研究探讨。