成人典型溶血尿毒综合征一例及文献复习

盛沛琦 陈洪宇*

溶血尿毒综合征（HUS）是以微血管性溶血性贫血、血小板减少、急性肾衰竭为主要临床表现的血栓性微血管病（TMA）。HUS可分为典型HUS（D+HUS）又称腹泻相关性HUS 和非典型 HUS（aHUS）又称非腹泻相关性 HUS（D-HUS）。HUS主要发生于婴幼儿和儿童，成人较少见。D+HUS在儿童中是急性肾损伤（AKI）的重要发病因素。多数HUS患者起病较急，病情发展迅速，临床上属于急症、重症。本文报道成人D+HUS 1例，并进行相关的文献复习。

1 临床资料

徐某某，女，74岁，因“腹泻伴发热4d，少尿3d”于2017年10月11日入院，患者4d前食用柿子后出现非血性腹泻，10次/d左右，伴呕吐，后体温升高，最高体温38.3℃，予以抗感染治疗，症状未缓解。后出现少尿，肌酐、尿素氮进行性升高，入院前查血肌酐562μmol/L，尿素氮39.84mmol/L。2017年10月11日晚，经急诊转入本科室。体格检查：神清，精神软，巩膜及全身皮肤黄染，腹膨隆，全腹压痛，无明显反跳痛，肠鸣音减弱，1～2次/min，余无殊。既往无特殊病史及家族史。辅助检查：血常规提示 WBC 30.30×109/L，N 94.8%，HB 93g/L，PLT 78×109/L；炎症指标均升高：PCT 25.22ng/ml，CRP218.0mg/L；凝血功能提示D-二聚体167100μg/L，生化提示肝酶、淀粉酶、胆红素均显著升高：AST 177U/L，LDH 2603U/L，CK 577U/L，CK-MB 69.6U/L，Urea 42.12mmol/L，Cr 602μmol/L，S-Amy 513U/L，K 5.6mmol/L，TBIL 359.2μmol/L，IBIL 147.0μmol/L，DBIL 212.5μmol/L；网织红细胞百分数最高达3.9%（偶见破碎红细胞），Coombs实验阴性，甲状腺功能均下降，甲状旁腺激素升高，多次复查粪便常规+粪便OB试验均正常，大便培养提示肠球菌+++、白色假丝酵母+++，未检测到志贺沙门菌属及出血性大肠埃希菌0157亚型，柯萨奇B组病毒IgM抗体阴性，流行性出血热病毒IgG、IgM抗体均阴性。入院后予以美罗培南针0.5g 静脉滴注， 1次/12h抗感染，甲强龙针40mg静脉滴注，2次/d,抗炎治疗。12日开始行床边连续肾脏替代治疗（CRRT），连续5d，6h/d，间断输注新鲜冰冻血浆（共800ml）、洗涤红细胞（共2U）及人免疫球蛋白（共30g），护肝退黄、护胃及营养支持等对症治疗。经CRRT治疗后，患者一般情况较前好转，肝酶、心酶、胆红素、炎症指标均明显下降，血小板恢复正常，肌酐、尿素氮、淀粉酶仍高，具体指标如下 ：AST 60U/L，LDH 979U/L，CK 276U/L，CK-MB 27.0U/L，Urea 49.5mmol/L，Cr 676μmol/L，S-Amy 832U/L，TBIL 44.8μmol/L，IBIL 17.0μmol/L，DBIL 28.3μmol/L，PCT 1.41ng/ml，CRP12.83mg/L，WBC 25.31×109/L，N 87.7%，HB 70g/L，PLT 191×109/L；10月18日改予普通血液透析治疗，3～4次/周血透治疗。11月2日予腹透置管，改予腹膜透析替代治疗。期间患者曾出现导管感染及腹膜炎等情况，予以抗感染等对症治疗后，病情均好转。规律透析治疗37d后，患者血肌酐波动在130～160μmol/L，尿量约500～600ml/d，炎症指标、肝酶、淀粉酶、胆红素、血小板等指标均恢复正常，于12月9日予以出院，回家继续规律透析治疗。2018年1月10日患者至本院复诊，查生化提示肌酐82μmol/L，尿常规提示尿蛋白、镜下红细胞均阴性，24h尿蛋白0.09g，患者已无需腹透治疗维持，行腹透拔管。

2 讨论

本例以严重腹泻伴呕吐起病，后表现为发热，少尿至无尿，急性肾功能衰竭，黄疸，精神萎靡，血红蛋白及血小板急剧减少，白细胞数升高，网织红细胞增多，Coombs阴性，凝血时间延长，D-二聚体升高，乳酸脱氢酶、胆红素均升高，临床表现符合D+HUS的诊断。在D+HUS中，病因主要为产志贺毒素（Stx）的大肠埃希菌（STEC）感染。其中大肠埃希菌O157:H7亚型是最早被发现且发病范围最广的致病菌。但其他少见致病菌如弯曲菌、志贺菌等引起的D+HUS也有报道。本例未培养到大肠埃希菌0157亚型，考虑可能为其他病菌引起。

在D+HUS的治疗方面，目前最主要的治疗包括血浆疗法、依库珠单抗（Eculizumab）治疗、激素冲击疗法及支持治疗等。血浆疗法中的血浆置换应用最为广泛［1］。而Eculizumab作为一种人单克隆抗体，2007年首次用于阵发性睡眠性血红蛋白尿，2011年开始用于aHUS的治疗。当认识到补体系统在D+HUS发病机制中起重要作用后，Eculizumab在D+HUS治疗中的应用越来越普遍。较多研究表明Eculizumab在治疗伴有神经系统损伤的D+HUS中有良好疗效，对神经系统的损伤具有良好的修复作用［2-3］。本例患者经床边血液滤过配合输注血浆及红细胞，普通血透治疗及最后腹膜透析等一系列治疗，疗效显著，提示血液滤过配合血浆输注对治疗D+HUS有效，且腹膜透析也可作为一种治疗D+HUS的手段。有一单中心统计16年D+HUS病例，总计143例患者中有142例患者均选择了腹膜透析治疗，其中47例接受急性腹膜透析的治疗，提出急性腹膜透析可能可作为D+HUS主要的肾脏替代治疗手段［4］。

本例患者未行肾穿刺病理检查，故缺少病理方面的描述。患者在治疗过程中曾出现导管感染及腹膜炎等感染并发症，提示在D+HUS的恢复过程中，需高度警惕感染的发生。本例患者后续随访提示仍有肾小管的轻微损害，继续服用百令片等护肾药物，并应避免服用肾损害药物。