关节镜下肩关节上关节囊重建术围术期护理及术后功能康复锻炼

余巧敏 毛沫波 李丽莎* 毛艳娜

肩袖损伤发病率占肩关节疾病的17%～41%［1］，主要临床表现为肩关节疼痛、肩关节功能障碍和肌肉萎缩［2］，严重影响患者的生活质量。不可修复肩袖损伤（IRCT）是指由于肌腱回缩、脂肪浸润、肌肉萎缩等原因无法通过常规手术方式进行修补，或常规修补后易出现再撕裂的肩袖组织损伤［3］。关节镜下上关节囊重建术（ASCR）适用人群主要为无明显肩关节退行性改变，对术后患肩功能要求较高的IRCT患者［4］。作为目前IRCT主要的手术治疗方式之一，ASCR的临床价值已逐渐得到证实与认可［4］。2015年1月至2018年6月本院行关节镜下肩关节上关节囊重建术治疗IRCT患者30例，取得良好的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者30例，男12例，女18例；年龄55～72岁，平均年龄（63.46±8.70）岁。左侧11例、右侧19例。所有患者均根据病史、临床表现、体格检查、肩关节X线、MRI检查及术中所见确诊为IRCT。

1.2 手术方法 所有患者均在全身麻醉、侧卧位下进行手术；患肢外展牵引支架固定；患肩及同侧髋部进行常规消毒铺巾；取患肩前后侧皮肤小切口，约0.5cm，切开皮肤及关节囊；后侧置入关节镜，前侧切口植入探针探查关节腔内滑膜增生及肩袖撕裂回缩情况。置入关节镜后清理关节腔内增生滑膜，肩峰成型，肩袖瘢痕组织，显露大结节。后取患肩同侧髋部长10cm切口，切取阔筋膜，处理后对折编织待用；清理盂唇上方，置入带线铆钉，清理大结节，置入内排铆钉，将关节盂上铆钉尾线穿过阔筋膜补片，将补片内缘固定于关节盂上；将大结节上铆钉尾线穿过阔筋膜补片外缘，后用外排铆钉固定阔筋膜补片。

1.3 评价指标 在患者术前和术后6个月进行效果评价。（1）ULCA评分：采用美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分标准［5］，根据关节疼痛、功能、关节前屈角度、前屈肌力及患者主观满意度进行评分，最高分35分，34～35分为优；28～33分为良；21～27分为中；≤20分为差。（2）视觉模拟评分法（VAS），用于患者疼痛水平的评估。VAS总分为0～10分，0分：无痛；＜3分：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有较强烈的疼痛，疼痛难忍。分数越高，表示疼痛水平越高。（3）患者满意度调查表：采用本院自行设计的患者满意度调查表，分为很满意、满意、基本满意、不满意和很不满意5个等级。很满意、满意、基本满意计入满意项。

1.4 治疗及随访 30例患者手术过程顺利，术中、术后均无神经、血管、感染等并发症发生。术后随访时间6～40个月，平均随访时间（20.51±6.13）个月。患者术后ULCA评分由术前的（18.14±5.87）分，术后 6 个月提高到（32.54±3.28）分；VAS 评分由术前（6.12±1.86）分，术后 6 个月（1.84±0.64）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。出院6个月，对所有患者进行满意度调查，其中非常满意16例，满意9例，基本满意5例，无不满意者，患者总体满意率达100%。

2 护理与康复锻炼

2.1 护理 （1）术前护理：①一般术前准备：术前1d充分清洁手术野皮肤，剔除腋毛，修剪指甲，皮肤准备范围以患侧肩关节为中心，上下各20cm。术前禁食6h、禁水2h，取下饰品、义齿等交由家属保管，行药敏试验。②术前心理护理：向患者介绍住院须知、病房环境、主管医师、手术医师、责任护士、探视陪伴制度等，并行术前健康宣教，内容包括告知手术目的、手术方法、术后可能出现的并发症及围术期注意事项，强调上关节囊重建术的优越性。同时，积极开展病友间的同伴教育活动，通过相似患者间的经验交流，并让照顾者参与到健康教育和心理干预中［6］，从而有效消除患者恐惧紧张的心理，帮助其塑造战胜疾病、配合治疗的良好心态。（2）术后护理：①生命体征监测：定期巡视病房，密切观察患者的生命体征和病情变化，并做好相应的记录工作，注意观察患侧肢体的血液循环、伤口渗出、红肿疼痛、感觉、活动等情况，如有异常需及时报告医生处理。②体位护理：全身麻醉术后，患者取去枕平卧位6h，在患侧腋下横放上肢抬高垫，保持肩关节外展60°，前屈30°，肘部屈曲，手臂前屈。术后第1天予外展支架固定于肩关节，使肩关节外展60°～90°，前屈20°～40°，内外旋中立位。③心理护理：疾病及治疗过程带来的痛苦，加之专业知识的匮乏，所有患者几乎有不同程度的焦虑与恐惧，心理干预应该贯穿到治疗、护理及康复全过程。医务人员术后应告知术中所见，手术过程是否顺利，初步评估预后，让患者充分了解自己的病情，以积极乐观的心态配合医疗护理活动及康复锻炼，定期以肩袖损伤沙龙的形式让患者们相互交流心得体会，互相鼓励，树立其早日康复的信心。家属对患者的影响亦不容忽视，应向家属简述整个治疗的过程及可能出现的问题，让其在陪护过程中帮助细致观察，配合护理，给予患者安抚和鼓励。④支具护理：及时调整肩部外展支具的位置，保持支具松紧度适宜，松紧以可插入1～2指为宜。支具过紧可能引起患肢末梢血运障碍、压力性损伤和神经损伤，造成局部疼痛、肿胀、感觉障碍等损伤；支具过松则会造成固定位置移位而引起疼痛。保持肩关节外展60°～90°，前屈20°～40°，内外旋中立位，支具与腋下皮肤接触处用棉垫保护，以减轻剪切力，预防局部皮肤压力性损伤的发生。卧位时可适当松解肩部支具，患肢与患侧胸壁间垫软枕，保持肩关节外展位。6～8周后根据患者恢复情况酌情松解外固定支架。⑤疼痛护理：疼痛是术后康复训练的主要不利因素之一，对手术疗效至关重要，也是患者主要的就医体验，因此疼痛管理是肩袖损伤治疗过程中极其重要的部分。病房环境常保整洁安静，患者身心愉悦，有利于其缓解紧张焦虑情绪，舒缓疼痛，可适当应用冰敷及理疗帮助缓解疼痛，冰敷温度宜保持在0°～4℃，以免冻伤，冰敷3～4次/d，20min/次。在入院、术前及术后分别在静息和活动状态下，使用数字评定量表（NRS）或面部表情疼痛量表（FPS）对患者的疼痛程度进行评估。根据疼痛评估的结果和患者的病情可联合应用非药物和药物干预的术后镇痛方案，以减轻患者的疼痛，保障术后早期康复锻炼的有序开展。⑥饮食护理：饮食以高蛋白高钙食品为主，宜多吃清淡、高纤维食物，禁止致敏、生冷、油腻、辛辣刺激食物，可适当添加鸡蛋、牛奶、豆制品等优质蛋白，促进伤口愈合。⑦并发症护理：肩关节镜术后常见的并发症有关节内血肿、关节周围皮下水肿及关节囊周围肿胀、伤口感染、臂丛神经牵拉损伤等，术后局部进行加压包扎，并行冰袋冷敷，观察伤口有无红肿、渗出、积液，患肢的皮温、颜色、感觉、运动等情况，及时换药，监测体温动态变化情况，规范使用抗生素。关节镜手术时间较长，术中关节腔内等渗灌洗液在皮下组织间隙残留，因此，多数患者会在术后出现不同程度的关节囊周围肿胀，要耐心做好患者及家属的解释沟通工作，冰敷、红外线理疗、术后早期康复锻炼等均有助于水肿的消退。⑧术后禁烟：术后应做好禁烟宣教，充分告知患者及家属吸烟对于术后恢复的不利影响，监督患者术后禁烟。

2.2 术后功能康复锻炼 （1）第1阶段（术后6周）：被动活动期，在保障修复肌腱的完整性，不引起疼痛的前提下逐渐增加被动活动，防止肩关节粘连，应避免过度的被动活动。术后第 1 周强调 PERIE 原则，即保护（P）、训练（E）、休息（R）、冷疗（I）、抬高患肢（E）。除功能锻炼时，患肩需严格使用肩关节外展支架制动，同时注意邻近关节手指、腕、前臂及肘关节的主动活动［7］。因仰卧位时肩部肌肉最放松，对肩袖肌腱刺激最小，因此功能锻炼应从仰卧位开始。功能锻炼3次/d，结束后均冰敷患肩。术后第1天开始患侧手臂手、腕、肘关节的主动活动。术后第7天开始仰卧位被动前屈上举，上举至90～100°，维持5～10s，重复10～15次，同时开始被动外旋，外旋至30°，维持10s，重复10次［10］。术后3周开始钟摆练习，即患肢自然下垂悬挂，前后摆动或圆周运动。此阶段应避免患侧手臂主动活动，避免拿举物体，不能向后背活动，不能做拉伸活动或突然活动，患侧手臂不能支撑起身，可步行，但不能跑步。（2）第2阶段（术后7～12周）：主动活动期，逐渐恢复至完全的被动活动度，开始主动活动。根据患者的恢复情况、耐受程度解除制动，并循序渐进地增强康复锻炼活动的范围和频率，逐渐由仰卧位过渡至坐位，最后站位。功能锻炼2次/d，锻炼前热敷术侧肩关节，锻炼后冰敷。术后10周开始肩关节拉伸练习，包括后背内旋拉伸练习、侧卧内旋拉伸练习、体前内收拉伸练习和外旋拉伸练习，每次维持10～30s，重复10次［8］。鼓励患侧手臂进行日常生活活动训练，如洗脸、刷牙、穿衣、洗澡、如厕等强化肩关节周围力量的训练［9］。此阶段应避免手臂支撑身体、突然的推拉运动、过度的后背活动，仍不宜跑步，术侧手臂不能骑自行车。（3）第3阶段（术后12周以后）：肌力练习期，恢复完全的主动活动度，逐渐恢复术侧肩关节动态稳定性、肌力、耐受力，以抗阻力训练为主。包括上举肌力练习、外旋肌力练习和肱二头肌练习，维持2～3s，重复10～15次，共3组。功能锻炼由2次/d逐渐过渡到1次/2d，每日进行肩关节拉伸练习。可根据患者需求，如喜爱的运动、工作性质等，在可耐受前提下进行针对性训练。

3 讨论

本资料中30例不可修复肩袖损伤患者经肩关节上关节囊重建术后均取得良好的临床疗效，UCLA评分显著提高，VAS评分明显降低，患者总体满意率达100%。精细的围术期护理和个体化、阶段性的术后功能康复训练为满意的治疗结局提供保障。医务人员需根据患者年龄、工作性质、经济条件、肩袖的损伤程度、术中所见、术后短期恢复等情况制定详尽的康复训练方案，并做好患者的追踪随访，及时了解康复方案的执行情况，定期进行阶段性疗效评估，并根据患者的恢复情况实时调整康复训练计划。