嵌顿性闭孔疝急诊手术的临床护理

袁文琴 黄永刚

临床上闭孔疝发病率约占所有疝病的0.05%～0.70%［1］，老年瘦弱女性患者多见；因闭孔为骨性结构，位于盆腔，其临床症状和体征表现多样化。临床医护人员对其认识不足，较易导致误诊误治。闭孔疝发生嵌顿后，疝内容物如不能及时还纳，短期内可出现血运障碍，进一步出现肠坏死，患者病死率较高，预后较差［2-3］。增加对闭孔疝的认识，早期明确诊断、及时手术和有效的围手术期护理对闭孔疝的康复具有重要的临床意义。本文探讨嵌顿性闭孔疝急诊手术患者的临床护理方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月至2017年12月本院收治嵌顿性闭孔疝患者11例。均为老年女性，且有多胎生育史（≥3胎）。年龄78～95岁；平均（81±3.98岁）。体重指数（BMI）（15.23±2.27）kg/m2。其中合并慢性阻塞性肺病2例，2型糖尿病1例，高血压病5例，冠心病2例；所有患者均经腹部CT检查明确诊断。手术方式：11例患者均急诊全身麻醉下行腹腔镜探查手术。术中探查发现肠管坏死5例患者中转开放手术行坏死肠管切除，闭孔缺损处予以缝合修补。无肠管坏死6例患者同期行腹腔镜闭孔疝无张力修补术，术中于腹膜前间隙放置大网孔补片修补。

1.2 方法 （1）急诊入院护理：详细询问患者病史，包括生育史、既往疾病史和手术史。密切观察病情，评估患者心肺等重要脏器功能情况，安排相应诊断性检查化验。同时积极予以心理护理，与患者及家属沟通，告知出现症状的可能原因、手术的必要性、手术后的恢复过程。做好心理疏导，消除患者术前焦虑情绪，增强对手术的信心，提高患者与医护人员治疗和护理的配合度。（2）术前护理：做好术前饮食宣教，嘱患者术前禁饮4h和禁食6h。帮助患者进行脐部和腹股沟区备皮。根据医嘱予以输液治疗，纠正水、电解质平衡紊乱，纠正低蛋白血症。根据心肺功能情况，予以药物改善和保护心脏功能，通过化痰和雾化治疗及指导呼吸锻炼改善肺功能。有肠梗阻症状患者术前予以留置胃肠减压。术前予以导尿，完成抗生素皮试和应用。根据患者病情予以解痉镇痛药物治疗，嘱患者半卧位，使大腿处于屈曲外展位，可使疼痛稍微缓解。（3）术后护理：密切观察一般情况，持续生命体征监护。结合基础疾病情况，予以监测血压、血糖和血氧饱和度，根据医嘱予以降压、降糖和低流量吸氧等治疗。加强术后呼吸道管理，患者麻醉未完全清醒前，保持呼吸道通畅，出现呕吐反应时需将头侧向一边，防止误吸。指导患者进行深呼吸锻炼，定时予以翻身拍背，帮助有效的咳嗽、咳痰。注意患者的切口护理，避免剧烈呛咳和呕吐，持续佩戴腹带加压保护切口，保持局部清洁干燥，渗出较多时及时汇报医师予以换药。采用疼痛数字评分法（NRS）对患者术后疼痛进行评估和记录，根据医嘱予以持续静脉自控镇痛或间断药物镇痛。加强管路安全管理，妥善固定各类管路，防止腹腔引流管折叠、扭曲、受压或滑脱。观察腹腔引流管的引流量、引流液颜色和性状、通畅情况及引流管周围敷料情况，及时报告医师处理。对患者和家属进行非计划性拔管预防宣教。嘱患者避免腹腔压力升高活动，如剧烈咳嗽、用力大小便、猛烈翻身起床等，并使用腹带加压包扎保护。观察手术后胃肠功能恢复情况，记录患者术后排气排便情况，指导患者床上活动，根据恢复情况鼓励早期下床活动，根据医嘱逐步恢复饮食。（4）出院宣教：嘱患者继续保持良好的心态，避免紧张和劳累。清淡饮食，适当增加营养摄入，保持大便通畅。指导患者进行肢体恢复训练，尽早恢复日常活动。嘱患者注意避免负压增高活动，如剧烈咳嗽、用力大小便、拎重物和重体力劳动等。合理安排随访、复诊时间、地点和方式。（5）护理疗效评价的主要指标为：患者满意度、住院时间、意外拔管率、术后NRS疼痛评分、术后并发症及复发率等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。正态分布的计量资料用（±s）表示，用t检验；计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

11例嵌顿性闭孔疝患者中，8例（72.7%）患者有不同程度的腹痛、腹胀、呕吐、停止肛门排气排便等急性肠梗阻表现；9例（81.8%）患者有不同程度的大腿内侧放射痛；Howship-Romberg征阳性7例（63.6%），Hannington-Kiff征阳性2例（18.2%）。住院时间11～23d，平均（13.3±4.8）d，均痊愈出院。术后第3天平均NRS疼痛评分为（2.6±1.1）分，术后慢性疼痛发生率为0%。术后意外拔管率为0%。术后出现手术部位感染（浅表切口感染）1例（9.1%），肺部感染1例（9.1%），无术后出血、肠梗阻、吻合口漏、腹腔感染、补片感染及死亡等严重并发症患者。术后予以电话及门诊随访，平均随访时间8～38个月，复发1例（9.1%）并再次手术治疗，随访10个月无再次复发。失访1例，随访率90.9%，随访满意率为90.9%。

3 讨论

嵌顿性闭孔疝发病率低，多为老年消瘦女性，多胎生育史的女性更为常见。其常见的临床表现主要有急性肠梗阻［4-5］，闭孔神经压迫症状［5-7］。前者包括不同程度的腹痛、腹胀、呕吐、停止肛门排气排便等症状，后者包括大腿内侧疼痛，屈曲大腿可一定程度上缓解疼痛，伸直、内收或内旋大腿可加重疼痛。约有20%～50%的患者Howship-Romberg征和Hannington-Kiff征阳性［6-7］。由于临床表现常不典型，疝较小且位置隐匿，体检常无法探查，患者一般情况差且合并疾病较多，故诊断较为困难。因此，入院护理时详细询问病史，安排相应的抽血化验和辅助检查，如血常规、血生化、腹部B超和CT等。尤其腹部B超和CT，是明确闭孔疝诊断最为确切有效的检查方法。

由于患者多为老年女性，疼痛、腹胀、恶心呕吐等症状给患者带来较大的痛苦，对于疾病病情缺乏了解，对手术多有恐惧心理。术前应根据个体化原则与患者沟通病情且告知其病情严重程度、治疗方案及术后注意事项。

患者全身麻醉手术术后需动态监测生命体征，严密观察并发症的发生和加强各个管道的护理。术后观察患者肠梗阻及疼痛缓解情况，以此评估手术效果。根据生命体征监护、腹腔引流管和血色素情况，可观察有无术后出血并发症。对于有肠管坏死行肠段切除吻合的患者，观察恢复饮食后腹腔引流管的引流量、颜色及性状，结合患者全身状况、体温、血象及腹部体征。引流出黄褐色浑浊液体，伴有腹痛、高热、腹膜炎体征等，可考虑有无吻合口漏的发生。根据情况，需要时可行腹部CT检查，以明确补片周围间隙有无积液情况，结合体温、血象升高等情况，判断可能发生的补片感染。

术后腹压增高可能增加疝复发、切口裂开和心肺功能不全等风险。术后需采取有效护理措施和宣教防止腹压增高。超声雾化吸入可利于痰液咳出，避免剧烈咳嗽使腹腔压力急剧升高。咳嗽患者应以双手保护切口防止切口裂开，对咳嗽明显者予镇咳治疗。持续腹带加压包扎可有效减少腹部切口张力，建议患者术后3～6个月持续佩戴腹带。术后3～7d根据肠道功能恢复情况和吻合口情况逐步恢复饮食，需半卧位或坐位进食，少量多餐，由流质逐渐向半流质和普食过度，避免食物误吸引起剧烈呛咳。控制诱发腹压增高因素。合并前列腺增生症的患者未行手术解除尿路梗阻的情况下，予盐酸坦索罗辛或非那雄胺治疗前列腺增生症，术后留置尿管者应予以夹闭，开放1次/2h，训练膀胱排尿功能。

腹腔镜治疗嵌顿性闭孔疝创伤较小、恢复较快，术后根据患者恢复情况，无肠坏死的嵌顿性闭孔疝患者，一般可以行补片修补，以降低术后复发率，但同样也存在一定的补片感染风险。故术中闭孔疝周围炎症较明显，可以考虑使用耐受感染能力较强的生物补片，以降低补片感染的发生率［8］。出院指导需告知患者伤口护理和拆线时间，由于多为老年消瘦患者，拆线时间可根据伤口情况延长至10d左右。建议1～3个月门诊复诊，必要时复查B超和CT等检查。