创伤弧菌脓毒症的临床分析

陈珊 方俊杰 郑文颖

创伤弧菌脓毒症是创伤弧菌（VV）引起的感染性疾病，呈急性病程，初期表现与普通感染性疾病极为相似，但其起病急骤，进展凶猛，救治困难，约50%～70%的患者在48h内死于脓毒性休克及多脏器功能衰竭［1］。美国疾病预防控制中心（CDC）将VV列为三大致病性弧菌之一［2］。2006年8月美国Emerg Infect Dis杂志更将VV列入最危险的细菌之列［3］。为增强对本病的认识，提高救治成功率，为今后临床创伤弧菌感染的诊断和治疗提供帮助，本文回顾性分析7例创伤弧菌脓毒症患者，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月至2018年12月本院创伤弧菌脓毒症患者7例，均居住于象山本县区（沿海地区），其中男6例，女1例；年龄54～83岁，平均年龄（69.00±8.91）岁。发病时间6～10月份。既往病史：长期嗜酒5例，肝病史4例（肝脓肿1例，肝硬化2例，乙型肝炎1例），糖尿病史4例，同时具备上述3种基础疾病患者2例。感染途径：海水接触史1例，患者有皮肤开放性外伤后接触海水史2例，生食海鲜史1例，无明确的海水或海鲜接触史3例。

1.2 临床表现 发热患者6例，其中4例呈现高热（体温波动于39.1～40.0℃）、2例为中热；1例患者无发热。肢体肿胀7例、局部红斑、瘀血斑6例、水疱或血疱5例、感染部位疼痛5例、蜂窝织炎6例、胃肠不适3例、感染性休克4例、多脏器功能衰竭3例。

1.3 实验室检查 入院时7例患者创伤弧菌培养均为阳性，其中血培养发现创伤弧菌阳性5例，创面组织液培养创伤弧菌阳性2例。创伤弧菌感染败血症的患者，血常规中白细胞数可正常可升高或亦可降低，中性细胞百分率明显升高，血小板计数随病情加重进行性下降；超敏C反应蛋白及降钙素原均显著升高。肝肾功能大多受损且进行性加重，血清肌酸磷酸激酶（CK）明显升高，肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高。患者凝血功能异常，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间明显延长。

1.4 诊疗与转归 1例因“发热伴皮疹”入院，血小板进行性下降，考虑病情危重，遂转上级医院进行治疗。后续追踪随访患者病情，该患者经积极抗感染、清创治疗，且多次行“双下肢植皮术”，术后恢复可，出院后无明显不适，但双足存在跛行。3例患者因“左下肢肿痛、发热”为主要临床体征，2例给予血浆置换、CRRT治疗，患肢切排减压、敏感抗菌药物抗感染等治疗，1例给予敏感抗菌药物及其他对症药物支持治疗，症状均明显好转，救治成功。1例患者因“腹泻伴气急1d，加重伴神志不清4h”入院，因患者有多年糖尿病病史，误诊为“糖尿病伴足部感染、糖尿病伴周围循环并发症、感染性休克、多脏器功能衰竭”；1例患者发病初期以“腹泻伴发热，神志淡漠”为主要临床表现，误诊为“感染性休克、急性肠炎？”；1例患者以“高热伴畏寒寒战”为临床表现，胸部CT：支气管病变伴右肺感染，右肺增殖纤维灶，右肺上叶肺大泡，误诊为“肺部感染”，在24h内出现发热、低血压、腹泻，以“感染性休克”而诊治。上述3例患者经积极治疗后，病情发展迅速，均出现多脏器功能衰竭，家属经决定后放弃治疗，自动出院。

2 讨论

创伤弧菌，或称为海洋弧菌，隶属于弧菌属第五群细菌，嗜盐性海生革兰阴性杆菌，单极端单鞭毛，有荚膜，需氧和厌氧均能生长。VV的致病机制至今尚未完全阐明，目前认为是该菌通过多因子、多途径共同作用，可能与细胞外溶血素、蛋白酶、荚膜多糖等有关［4］。

VV发病时间一般在4～11月份，以夏天最多见，具有明显的季节性。该菌感染亦具有明显的区域性，多发病于热带、亚热带沿海城市和地区。随着全球气候的变暖，VV的流行区域正在逐年扩大［5］。在美国，CDC通过全国范围的霍乱和其他弧菌疾病监测系统（COVIS）和覆盖10个州的食源性疾病主动监测网络（FoodNet）两个系统监测数据得出，美国VV感染病例数呈显著增多的趋势［6］；其他国家如流行地区日本、韩国，非流行区域如瑞士、德国、法国、丹麦等，VV感染的风险也在增加［7］。国内VV感染的病例报道虽然较国外少见，但近年来，中国台湾、江浙沿海地带、广东、广西等地陆续有VV感染的病例报道。Lee YC等［8］报道，在为期16年（1996～2011年）的研究中，台湾西南部地区有141名患者被诊断为VV感染，其中纳入该研究的100名VV感染患者中，有18例患者死亡，死亡率18%。Zhao H等［9］报道，在2000～2014年间中国东南部地区有21例创伤弧菌感染者，其中4人死亡。

与霍乱弧菌和副溶血性弧菌不同，VV是一种机会致病菌，即既往有慢性肝病（酒精性肝病或慢性乙型肝炎或丙型肝炎）、慢性肾病、糖尿病、酗酒、免疫功能低下及因服药导致胃酸缺乏症等潜在疾病的人群为VV感染的易感人群，且男性显著多于女性（男性病例约占85%）［10］。Chen SC等

［11］回顾性研究10年间收治于其院区重症监护病房被确诊为VV感染的患者，评估其临床结果和预后因素。该研究指出，85例VV感染重症患者中，最常见的潜在疾病是肝病（48%），其次是糖尿病（22%）。

VV感染的临床表现主要有以下3种：原发性败血症、创伤感染和胃肠炎［10］。其中原发性创伤弧菌脓毒症发病初期多出现发热伴寒战、腹泻、恶心、呕吐，继而出现典型的皮肤损害表现，其中下肢是感染后皮肤损害最常见的部位，病损常从下肢的足背或小腿部开始，并迅速向近心端大腿以上部位蔓延，较少有上肢皮损的报道。该病若未能得到及时救治，可在48h内进展为脓毒性休克及多脏器功能衰竭而死亡。

洪广亮等［1］指出，早期识别并及早启动多学科联合（MDT）抢救是创伤弧菌脓毒症救治的关键。细菌学培养方面，应在抗菌药物使用前留取血液、局部疱液等标本培养，但标本留取不应延迟启动抗菌药物治疗。Klontz KC等［12］曾指出，抗菌药物如延迟治疗，VV感染的死亡率就会显著增加。如在患者发病24h内使用抗菌药物，其死亡率为33%，而如在24～48h和48～72h间开始使用抗菌药物，则死亡率分别是53%和63%。早年的药敏试验提示，VV对各种抗菌药物均敏感。CDC推荐以第三代头孢菌素联合四环素类药物作为治疗VV感染的最佳方案。而国内的学者［1］则推荐第三代头孢菌素（头孢哌酮等）联合喹诺酮类药物（左氧氟沙星等）治疗7～10d，不推荐单独使用泰能、多西环素治疗。Yu W等［13］的一项体外研究数据表明，单药替加环素治疗VV的抗菌效果比多西环素联合头孢他啶的效果更佳；Tang HJ等

［14］的另一项体外和动物试验表明，替加环素单药或与头孢噻肟联合使用可能与米诺环素和头孢噻肟传统组合对VV感染一样有效，且可能是治疗侵入性创伤弧菌感染的另一种选择。2016年，台南一家医疗机构学者［15］报道1例12岁免疫功能正常的男孩，因VV引起坏死性筋膜炎，给予头孢匹罗和替加环素进行抗菌治疗并联合清创手术，治疗效果较好。越来越多的研究表明，VV的耐药性日趋严重。全球范围内VV对多种抗菌药物存在不同程度的耐药性［16］，且不同海域VV的耐药性具有明显的差异［17］。因此，在VV感染的治疗过程中，需要充分考虑其耐药性，选择敏感高效的药物进行抗菌治疗。

作者认为，早期诊断及敏感抗菌药物治疗，尽早外科手术暴露并彻底清除坏死组织是提高VV感染生存率的关键因素。郑小庆等［18］报道指出，及时使用大剂量的敏感抗生素，特别是在发病24h内，且推荐选择胆汁排泄型药剂更有效。而单纯早期积极应用抗菌药物并不能提高救治成功率。对于伴发蜂窝织炎或坏死性筋膜炎的VV脓毒症患者的治疗，不仅要争取及早手术治疗，且在减张、清创手术的范围选择上也应积极，必要时可截肢处理。而对于多脏器功能衰竭的患者，需积极予以机械通气、抗休克、床边血液净化、血浆、白蛋白等综合治疗。临床上早期正确诊断本病较为困难，故对本病的预防就显得尤为重要，要告诫高危易感人群不生食海鲜，肢体有创口的患者不能接触海水，对那些近来有生食海鲜史，出现发热、皮肤损害的患者，临床医师须高度警惕发生VV脓毒症的可能。