急性肾梗死一例病例报告并文献复习

程玉峰 蒋立城 张英晨 成小建 毕文浩 赵帅 孙浩

急性肾梗死(acute renal infarction,ARI)是肾动脉主干或其分支急性栓塞造成肾组织缺血坏死、肾功能受损的一种急症。由于其发病率低,临床表现缺乏特异性,常被误诊为其他急腹症如泌尿系结石、胆囊炎,甚至急性心肌梗死等,从而延迟诊断或造成肾功能严重受损。近日我们收治1例ARI患者,结合文献复习如下。

1 病例资料

患者,男,59岁,主因突发左侧腰痛1 d入院。患者1 d前无诱因突然出现左侧腰部疼痛,较剧烈,呈持续性,伴恶心,无呕吐,无尿频、尿急,无发热及肉眼血尿。患者就诊于我院泌尿外科门诊,行泌尿系超声检查未见异常,尿常规WBC 3+,RBC 3+。查体：T 36.5 ℃,P 157次/min,R 16次/min,BP 140/85 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa),神志清楚,自动体位,病史40余年,“脑梗死”病史20余年。门诊以“肾绞痛、房颤、脑梗死后遗症”收入院。入院后给予对症、支持治疗；行肾CT平扫未见结石等病变；查血乳酸脱氢酶(LDH) 321 U/L。第2天行CT强化扫描：CT左肾轮廓光滑,肾实质上极见楔形低回声。CT诊断：左侧肾梗死。因患者肾梗死已超过24 h,遂采取保守治疗,口服华法林、皮下注射低分子肝素钙以及其他支持、对症治疗。上述方案治疗1周,患者症状好转,复查CT肾梗死灶较前无明显变化。

2 讨论

ARI临床少见。Domanovits等[1]研究发现该病发生率仅为1.4%。Huang等[2]对肾梗死在亚洲人的临床特点进行总结,发现ARI的好发年龄大于50岁,男性为主。Casparini等[3]认为,左侧肾梗死的发生率较高,主要与左肾动脉与腹主动脉呈锐角的解剖因素有关。

肾梗死的临床表现缺乏特异性,因此临床中误诊率相当高。主要的临床表现为突发的腰背部或上腹部持续性疼痛,可伴有低热、恶心、呕吐,有时也有血尿等,与肾结石、胆囊炎等的表现极为相似,极容易被误诊。熊辉等[4]回顾分析了21例最后确诊为ARI的患者资料,仅有6例初步诊断为腹痛待诊并及时行增强CT检查确诊为ARI,其余均误诊为其他疾病而收治于相应科室,最后历经平均5.1 d行增强CT扫描而获确诊。在门、急诊首诊误诊的疾病共有7～8种,包括肾盂肾炎(2例)、肾结石(2例)、肠梗阻(3例)、胆囊炎、胆结石(2例)、心绞痛(1例)、腹痛发热待查、腹腔结核(1例)、其他(4例)等,可见ARI的临床表现极其缺乏特异性,误诊率相当高,应该引起临床医师的高度重视。

ARI最常见的危险因素是心源性血栓栓塞,包括心房纤颤、感染性心内膜炎、附壁血栓、瓣膜病等。还有一些少见的因素有易栓症、免疫系统疾病、镰状细胞贫血、创伤和介入操作等。

在门、急诊中遇到持续性腹痛而不能明确相关常见疾病时,如果患者有上述危险因素时,就应当高度怀疑ARI。

血LDH是组织细胞损伤和坏死的一特征性标志,血LDH测定对于ARI具有较大诊断价值,但也不具有特异性。一方面,其他疾病包括肠系膜缺血、心肌梗死、腹腔内感染和肿瘤等LDH水平均可升高,因此,需要仔细排除这些疾病；另外,血LDH的监测有时效性,血LDH随梗死时间延长而阳性率升高。Domanovits等[1]统计17例肾梗死患者,发现入院即刻检测LDH水平不高,24 h后才升高。因此,对LDH需动态监测。

对ARI的确诊需要影像学检查,包括增强CT、血管造影、肾同位素扫描、多普勒超声等。平扫CT用于鉴别肾绞痛的原因,但它不能区分肾动脉或肾静脉血栓栓塞；增强CT显示患侧肾脏局部无强化楔形低密度区域,或同时显示患侧肾动脉狭窄或充盈缺损改变。同时,增强CT检查不仅可以鉴别腹膜后或腹膜内器官损害,还可区分脓肿、囊肿、肿瘤或肾脏邻近其他器官的损害,也可以直接除外肾外原因造成的腹痛,包括胰腺炎、主动脉夹层、胆道疾病、憩室炎和妇科疾病等。因其检查方便、无创、全天24 h可行检查,目前得到了广泛的认可。因此,我们建议当患者到急诊科就诊时出现不明原因的腹痛或侧腹痛伴或不伴恶心、呕吐、LDH水平升高、血尿、蛋白尿时,一旦怀疑ARI时,腹部增强CT应作为首选的检查。本例就是在门诊误诊为肾绞痛而收治于泌尿外科,随后查LDH升高,CT强化扫描再确诊ARI的。

张云泉等[5]研究了9例13侧ARI肾脏CT图像,发现肾周间隙CT异常改变对ARI诊断也有重要价值,这些改变包括肾周间隙出现不同程度弥漫性或局限性斑片状影、桥隔增厚、肾筋膜增厚等改变。

文献报道ARI的治疗方案有抗凝治疗、介入治疗、原位溶栓治疗和肾动脉血栓取出术。其中选择性肾动脉内溶栓是治疗本病比较有效的方法[6]。

有研究报道[7],ARI采取治疗的时间应在发生肾梗死后12 h以内进行,此时缺血的组织尚有可能恢复生机。本例患者在发病24 h后才确诊ARI,所以选择抗凝治疗。

ARI后30%～40%的患者有肾功能损害,它除了与栓塞的时间密切相关外,还与基础肾功能的情况、动脉闭塞的完整性、血凝块的尺寸部位等有关[8]。正常生理条件下,肾缺血的耐受时间60～90 min。因此,对ARI应尽早诊断和治疗,从而减少肾功能损害。