CO2激光联合低温等离子治疗声门型喉癌的优势及疗效

喻博 任树北 朱旭 宁雅萍 刘万雳

声门型喉癌在喉癌发病率中占有很大比重,相关研究显示,其发病率可超过50%以上[1]。传统治疗方式为喉裂开术式,但对喉部结构及功能损伤大,由于需要气管切开,术后恢复相对较慢,并发症多。近年来,CO2激光支撑喉镜手术越发成熟,切割范围精准,但支撑喉镜管状视野下由于直线光束的限制,对于前联合、声带下缘及喉室这些区域无法准确完整切除[2-3]。低温等离子技术弥补了CO2激光角度切割的缺陷,但在癌肿边界切割及安全缘把握上,不如CO2激光精准,我科采用CO2激光配合等离子的手术方式,互补了两种手术方式的不足,提高了手术的效率及精准度,本文回顾性分析23例于我院耳鼻咽喉科经CO2激光结合低温等离子手术的声门型喉癌病例,对两种手术方式联合治疗的优势及临床疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取鞍山市中心医院耳鼻喉科2015 年1 月至2016 年12 月收治的声门型喉癌(T1-2N0M0)患者23例,其中男18例,女5例,年龄45～76岁,平均年龄(64.2±5.8)岁,所有患者术前常规行电子喉镜检查,判断肿瘤生长部位、范围、声带活动程度；行腹部超声、颈部超声或颈部CT及增强CT检查,必要时行MRI检查或MRI增强检查进行评估,无颈部淋巴结转移及远处转移；术前或术中冰冻病理检查确诊为喉鳞状上皮细胞癌；明确诊断为声门型喉癌,术前无肿瘤及放化疗史,无重大系统性疾病；术后常规放疗科会诊。

1.2 治疗方法 治疗设备：低温等离子射频消融手术系统(成都美创),CO2激光系统(长春),支撑喉镜,喉显微器械,Storz 0°及30°鼻内镜及显像系统。

手术方式：患者仰卧位,气管插管垫牙垫固定,置入支撑喉镜暴露声门裂,判断肿瘤范围,盐水脑棉保护气管插管,连接CO2激光机,设置为脉冲或连续模式,功率3 W,调整固定光斑,喉钳牵拉固定肿物,沿癌肿边界5 mm进行切割,当涉及前联合、声带下缘、喉室癌肿及深度将达到甲状软骨板内时,为避免暴露不清、视野盲区及伤及甲状软骨板,撤除CO2激光器及盐水脑棉,置入等离子喉刀,必要时配合角度鼻内镜辅助,设置等离子射频参数：消融功率7～8档,止血功率3～5档,用喉钳将肿物向中线牵拉固定,适当调整等离子喉刀头角度,以达到角度切割,用等离子喉刀沿肿物边缘5 mm进行切割,处理前联合、声带下缘及喉室癌肿,所有深度直至甲状软骨板内侧,暴露甲状软骨结构,切除原则：单侧声带病变近前联合者,切除范围需完整切除病变侧肿物及前联合,并将对侧声带前1/4切除。切除癌肿后,严格把握安全缘范围,于上、下、前、后分别局部去组织送术中快速冰冻检验,如存在肿瘤细胞,则继续切除直至安全缘肿瘤细胞完全清除。裸露创面,无需缝合,待其自然生长黏膜化。术后给予抗生素2～3 d,雾化1周,禁声休息2周。

2 结果

所有患者手术均顺利完成,肉眼所见肿瘤均完整切除,术区安全缘把握准确,所有患者均未行气管切开,无呼吸及吞咽困难,术区无明显疼痛。

术后随访：术后第2天术区黏膜白色伪膜覆盖,术后10 d左右伪膜退去,黏膜肿胀不明显,双侧声带活动自如。音质改善不明显。术后肉芽增生及复发情况：于术区创面,尤其是甲状软骨内膜创面,后经复查均形成瘢痕组织,未见明显复发,未予特殊处理[4]。严格执行术后随访制度,术后1～6个月：纤维喉镜检查,1次/月,术后7～12个月：显微喉镜检查及颈部超声检查,1次/3个月,术后13～24个月：1次/4～6个月,纤维喉镜及颈部超声检查,必要时增加胸部X线及颈部CT检查。所有病例术后随访2年,均无复发,均未行气管切开,均无误吸及呼吸困难,术后双侧声带无明显粘连。

3 讨论

声门型喉癌在喉癌中的发病率最高[5-7],早期症状为声音嘶哑。因声门区域特有的解剖学特点,一般颈部淋巴结及远处转移相对较少,治疗重点为一期整体切除癌肿,可达到理想疗效。传统喉裂开术式,由于其为开放式手术,不受管状视野限制,可完整切除声门裂癌肿,其中包括涉及前联合、声带下缘及喉室肿物,但对患者创伤相对较大[8],需要进行气管切开,鼻饲饮食,并发症多,住院时间长,费用相对高。

支撑喉镜下CO2激光手术目前已经相对成熟,其优势为：组织损伤小,无需颈部切口及气管切开,喉部结构及功能相对保存较好,手术时间短,术后恢复快,创伤小,费用相对低。但相关文献报道在涉及前联合的声门型喉癌手术中,采用支撑喉镜下CO2激光的方式,复发率相对较高[9],究其原因是受到CO2激光直线光束的限制,对于前联合、声带下缘及喉室的癌肿不能彻底清除。激光光束亦可伤及甲状软骨内膜,造成术后肉芽生长。

低温等离子系统可以弥补喉裂开术式及CO2激光的不足,降低术后复发率[10],等离子刀头的可弯曲特性,消除了术野盲区,弥补了CO2激光直线光束的限制,亦可控制切割深度,不至伤及甲状软骨板。但在安全缘,把握及切割精准度方面相对于CO2激光较差。

我科采用等离子系统配合CO2激光手术方式,利用CO2激光精准切割的特性,准确把握切割范围及安全缘边界,在达到完整切除癌肿的前提下,尽量多的保留喉部结构及功能；利用等离子系统达到完整切除癌肿,包括难暴露的管状视野盲区,把握切割深度,减少或避免形成并发症的因素。经过术后2年随诊,疗效满意。

综上所述,声门型喉癌的支撑喉镜手术中应用CO2激光配合低温等离子可极大提高手术效率,降低复发率。同时由于其保留了喉部功能,符合精准治疗的医疗理念,值得临床推广应用。