青年卒中幕后黑手不好找？ASCOD病因表型来帮忙

Stroke ＆ Vascular Neurology（SVN）近期发表的文章“Phenot y pic A SCOD characterisations of ischaemic stroke in the young at an urban tertiary care centre”，由来自美国圣路易斯华盛顿大学神经内科Angela Liu教授执笔，联合美国加州大学圣地亚哥分校、美国宾夕法尼亚州天普大学路易斯卡茨医学院以及美国佛蒙特大学医学院共同完成。

该回顾性研究的目的是用ASCOD病因分类系统（ASCO分型的更新版）来描述城市年轻人群（≤50岁）缺血性卒中的各种病因，A-SC-O-D病因分型分为五大类：大动脉粥样硬化（atherothrombosis）、小血管病（small vessel disease，SVD）、心源性栓塞(cardiac causes)、其他（other uncommon causes）和动脉夹层（dissection）。在每种病因类别中，数值表示其与卒中的因果关系程度：1分，很可能是卒中的病因（likely）；2分，不确定是否为卒中的病因（uncertain）；3分，不可能是卒中的病因(unlikely)，但该疾病存在。分值的确定是基于血管影像学、脑组织影像学、心脏方面检查、实验室检查及病史。0分表示病因上无此病，9分表示诊断检查不全。例如：对于动脉粥样硬化性病因，A1表示颈动脉狭窄＞50%，A2表示颈动脉狭窄30%～50%，A3表示动脉粥样硬化存在于任何血管域。每例卒中患者均进行上述五类病因的评分，如A1-S2-C0-O3-D9表示：大动脉粥样硬化（很可能病因）；小血管病（不确定病因）；心源性栓塞（无此病因）；其他病因（不可能病因）；动脉夹层（检查不全）。

研究收集了来自城市三级医疗学术中心的患者数据。通过检索“Get With the Guidelines”数据库，筛选年龄≤50岁的缺血性卒中患者。研究样本包括共发生175次缺血性卒中的157例患者，其中16例患者为再发梗死。采用回顾性图表法，根据ASCOD病因分类系统对每一例卒中患者进行评分。采用多变量Logistic回归分析，探讨ASCOD各病因表型与危险因素的关系。

1 ASCOD系统病因表型分布

本研究结果表明，对于可归类为1分或2分的可能的病因机制中，心源性栓塞最常见（25.7%），其次为SVD（22.3%）、动脉粥样硬化（21.1%），只有6.3%的患者可能的病因是“其他”，最少见的可能病因为动脉夹层（1.7%）。对于可归类为1分、2分或3分的一般表型，动脉粥样硬化最常见（51.4%），其次为SVD（47.4%）、心源性栓塞（42.3%）及其他（35.4%），病因不明者为31.6%，动脉夹层（2.3%）是最不常见的病因。

2 ASCOD病因表型与危险因素的相关性

该研究发现了2项重要关联：与年龄＜45岁的缺血性卒中患者相比，≥45的患者病因表型多为C1或S1。在该城市队列中，性别、高血压、糖尿病或吸烟无法预测A1、S1、C1或O1型卒中。此外，在危险因素和可能的ASCOD病因表型（1分和2分）之间未发现明显相关性。

3 每种ASCOD病因表型的病例分布

在C1型患者中，有1例心内膜炎、2例心房颤动、1例心脏移植，其余的患者心室射血分数＜35%；在C2型患者中，绝大多数为C2（6例），定义为“没有明确的直接心脏来源，但存在多发性脑梗死、重复的双侧或两个不同动脉域和（或）有系统性栓子证据”；在O1型患者中，3例为烟雾病、2例患有系统性红斑狼疮、1例患有转移性甲状腺癌压迫椎动脉；在O3型患者中，10例抗磷脂抗体升高、15例同型半胱氨酸升高。此外，实验室检查结果提示12.6%的卒中患者存在异常高凝状态。

4 ASCOD病因分型评价

本研究在城市年轻人群中采用了一项新的方法来描述卒中ASCOD表型，该方法针对每个病因分型都有致卒中因果程度评分。根据不同ASCOD病因分型不同分值组合方式，可产生多种不同的模式。对于可能的病因分型，最常见的病因分别为心源性栓塞、小血管病和大动脉粥样硬化。相反，对于一般表型，大动脉粥样硬化最常见，其次是小血管病和心源性栓塞。动脉粥样硬化作为最常见的一般表型可能是由于A3的高百分比（46.3%），即在这个年轻的群体中，几乎半数的卒中患者有至少最低程度的动脉粥样硬化。在一项随访3年的研究中发现，A3与A1血管性原因导致的心肌梗死复发、非致死性心脏事件与血管事件死亡风险相似。这些结果表明，即使在没有临床症状的早期阶段，也需要积极防治动脉粥样硬化。

作者尤其提到了大量的O3型（30.9%）患者，其中大多数是偶然发现的，如高同型半胱氨酸或抗磷脂抗体阳性。这些发现可能是卒中引起的炎症反应，也可能只是偶然发现的实验室检查。正如ASCOD病因分型的创建者之一Wolf教授指出的，ASCOD病因分型的目的是最佳地描述发生缺血性卒中时患者的特征，并记录当时存在的所有异常结果。至于这些异常是卒中的病因、结果抑或是偶然，取决于评分者的判断。

5 结论

该研究应用卒中ASCOD病因表型系统来描述＜50岁缺血性卒中患者的病因及其因果关系程度。在城市人群队列中，该研究结果强调了心源性栓塞是引起卒中的最常见可能病因机制，而动脉粥样硬化是最常见的一般表型。总之，ASCOD评分系统是一个动态的过程，可应用于卒中个体化二级预防，也可基于人群进行分析以检测危险因素的分布模式。