关节镜清理术配合自拟补肾活血汤口服治疗膝骨性关节炎的疗效观察

孙建华 付海霞 罗本泰 万国生 沈亚瑞

(单县中医医院，山东 单县 274300)

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种多见于中老年人的骨关节疾病，以膝关节软骨变性、破坏及骨赘形成为主要特征，临床表现为关节疼痛、畸形和功能障碍，发病率随年龄增长而增加，易反复发作，治疗不当，有较高的致残率，严重影响患者生活质量[1]，对于早期KOA经自我行为疗法、康复锻炼、物理治疗、药物等非手术疗法无效者，临床上多采用关节镜手术清理。2015年10月-2016年10月，我们采用关节镜清理术配合自拟补肾活血汤内服治疗膝骨关节炎56例，63膝，并对其临床疗效进行了观察，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组56例，63膝，其中男21例，女35例，年龄49-69岁，平均年龄61岁。病程6个月-3年，平均16个月。均符合KOA的诊断标准[2]以及KOA中医诊断标准[3]；Kellgren-Lawrence骨关节病影像学分级[4]为Ⅰ级15例，Ⅱ级36例，Ⅲ级12例。

2 治疗方法：应用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患肢常规消毒铺巾，应用止血带，取膝关节前外侧和前内侧切口，先置入关节镜探查整个关节腔，清理关节内游离体，影响关节活动的骨赘，脱落软骨，切除或缝合破裂的半月板，必要时切除内侧增生肥厚的黏膜皱襞，给予髁间窝扩大成型，髌骨外侧支持带松解，采用等离子射频止血，固化损伤软骨边缘，彻底冲洗关节腔，抽吸干净关节内冲洗液，每个关节内注入罗哌卡因119.2mg2支，曲胺奈德20mg,缝合切口，无菌敷料加压包扎。术后口服艾瑞昔布胶囊100mg，每天2次，服用1-3天，术后12天拆线。麻醉解除后开始口服补肾活血汤，药物组成：淫羊藿15g、杜仲12g、当归12g、赤芍12g、丹参15g、苍术9g、茯苓15g、薏苡仁12g、延胡索15g、木香9g、炙甘草9g。寒湿甚者加附子、独活；气血虚弱者加熟地黄、党参、黄芪；热毒盛者加金银花、紫花地丁；阴虚火旺者加知母、黄柏。每天1剂，水煎，早晚各服1次，连续服用3周。

3 疗效评价方法：采用美国特种外科医院膝关节评分[5](hospital for special surgery,HSS)评价膝关节功能恢复情况，采用视觉疼痛模拟评分[6](visual analogue scale,VAS)评价疼痛及患者主观满意度，中医辩证诊断疗效标准[7]评价综合疗效。VAS评价：0分，为无疼痛；1-3分，为轻微疼痛，患者能忍受；4-6，疼痛并影响睡眠，尚能忍受，应给予临床处置；7-10分，患者有较强烈的疼痛，疼痛剧烈或难以忍受。HSS临床评分：总分85-100分为优，70-84分为良，60-69分为可，<60分为差。

4 结果：所有患者均获得随访，随访时间6-36个月，平均18个月，术后均未出现切口感染等并发症，服药后未出现不良反应。术前及术后3周、12个月、24个月的HSS评分，分别为(65.32±4.56)分、(87.18±4.28)分、(85.35±5.67)分、(84.47±6.35)分。VAS评分，分别为(6.45±1.22)、(0.85±0.32)、(1.13±0.52)、(1.25±0.86)。术后3周、12个月、24个月的HSS评分和VAS评分，均明显优于术前。末次随访时评价综合疗效，治愈31例，好转27例，未愈5例。未愈5例，为中晚期KOA患者，Kellgren-Lawrence骨关节病影像学分级为Ⅲ级，其中3例行内侧单髁置换，2例行全膝关节置换。

讨 论

KOA又称膝退行性关节炎，主要病理改变包括关节软骨变性或消失、软骨下骨反应性增生等，发病时出现膝关节肿胀、疼痛和功能障碍等，严重的出现关节变形、僵硬等，影响患者的工作和生活。临床治疗方法较多，非手术疗法有改变生活方式，口服或外用药物，关节腔注射，针灸理疗、康复锻炼等；手术疗法主要有关节镜清理术、腓骨近端截骨术、胫骨高位截骨术、单髁置换术、全膝关节置换术等。临床应根据患者KOA病情分期进行治疗，早期非手术治疗，中期采用关节镜手术或联合腓骨、胫骨截骨术[8-9]，晚期应用单髁、全膝关节置换治疗[10]。有研究采用关节镜清理手术能去除关节内软骨碎屑、游离体、破裂半月板等，清除关节内阻挡、卡压的机械因素，对不影响关节活动的骨赘不予清理[11]，冲洗关节内致痛因子，有效缓解KOA的临床症状[12]，减缓患者的退变进程，且创伤小，恢复快。

KOA属中医学“痹证”范畴。中医学认为，肾藏精主骨，肝藏血主筋，精血互化，肝肾同源，肝肾亏虚，精血不足，气血运行不畅，风寒湿热等外邪乘虚侵袭人体骨骼，血瘀气滞，闭阻经络，导致筋骨弛纵、膝痛无力[13]，而出现肌肉、筋骨、关节发生酸痛、重着、屈伸不利、关节肿大、灼热等，以关节肿胀、疼痛、积液、功能障碍等为主要临床表现。我们认为对于多发生于中老年人的KOA,因肝肾有不同程度的亏虚，才使风寒湿热等外邪乘虚侵袭，致气滞血瘀，不通则痛，故治疗中老年KOA应以补肝益肾、活血化瘀为主，再辅以温经散寒、祛风除湿之法，才能达到扶正祛邪之目的，因此我们自拟补肾活血汤配合关节镜手术清理治疗KOA。关节镜手术给予关节内有限清理，仅清除关节内游离体、脱落软骨、破裂的半月板等机械性因素，再给予补肾活血汤，方中淫羊藿、杜仲补肝肾，强筋骨，兼祛风湿；当归、赤芍、丹参活血化瘀；苍术、茯苓、薏苡仁健脾祛湿，顾护胃气，延胡索、木香理气止痛，诸药合用共凑补肝肾、化淤滞、祛风湿之功效。口服补肾活血汤能有效减轻关节镜清理手术后早期关节局部肿胀、疼痛，且扶正祛邪，理气健脾，增强自身的抵抗外邪侵袭的能力，减缓关节的退变进程，有效改善单纯关节镜手术临床疗效不佳或疗效不能维持的情况。

本研究结果显示，关节镜清理术配合补肾活血汤治疗早中期KOA,能够消除或缓解膝关节肿胀、疼痛、交锁等症状，有效改善膝关节功能，减缓了关节的退变的进程，提高患者生活质量，临床疗效好。