养老机构公建民营模式下老年人公共养老服务资源利用——基于理论分析与实践检验

江燕娟，李 放

（1.南京农业大学 公共管理学院，江苏 南京 210009；2.广西财经学院 财政与公共管理学院，广西 南宁 530003）

一、绪论

公共养老服务资源作为社会保障体系的重要组成部分，可以有效减少老年人养老服务需要的经济风险，缓解老龄风险对家庭和社会的冲击。近年来，养老服务供给体系开始了一系列的深化改革，政策目标是为了让老年人获得并积极利用公共养老服务资源，从而解决个体老年人与家庭的养老服务需求及养老风险问题，特别是面向高龄、空巢及失能老年人的养老服务。通过政府向社会组织购买服务、公建民营等形式委托社会组织经营管理等政策手段，扩大了服务供给，也带来了诸如服务质量难以保障、服务对象满意度不足、对贫困人群关注不够等问题。本文选取广西南宁市城镇公建民营养老机构作为案例，并结合社会服务第三方治理的理论框架，从理论和实践两个层面，分析养老机构公建民营模式能否显著增加老年人对公共养老服务的利用，并对存在的问题进行分析，提出对策建议。

二、研究回顾与理论框架

（一）研究回顾

公共服务理论源起于19世纪后期，由社会政策学派瓦格纳提出，对应于公共产品概念的公共服务理念，他明确指出公共服务是基于公共财政提供的公共产品。此后，公共服务确立作为公共产品体系的一部分。1970年代，是公共服务研究的一个转折点，随着公共管理运动的兴起，“有限政府”理念应运而生，公共服务供给的核心组成部分——公共服务的供给主体和供给效率，得到广泛讨论，这一阶段，公私合营供给社会服务的理念进入公共服务供给领域。萨拉蒙（1995）用经验研究的方法对全球范围内的非营利部门的规模、结构、筹资和作用进行了测量和研究，对政府与非营利部门的关系现实、服务提供的合作模式、服务对象关注等进行了深入研究，进而提出社会提供何种水平的公共产品以及怎么去付费、公私如何合作等实践领域中的工具性问题。这些研究对与民间组织等进行合作供给公共服务、公平与效率、资源利用研究提供了理论框架和逻辑依据。

国内对公共服务利用研究主要集中在以下：1.公共养老服务资源在人群中分配的研究。马玉娜（2018）的研究以机构养老为例，通过分析“空间－制度”的互动，提出对公共福利资源进行重新配置，以达到资源的区域公平分配目标；包先康（2017）指出，以建构多元主体的协同性认知，实现对多元主体力量的有效整合，建构农村养老服务协同供给模式，实现养老服务资源对农村人群的覆盖；2.对公共医疗卫生资源利用的研究。这些研究主要基于医疗资源的分布和医疗保险利用等视角，对医疗卫生资源在不同人群中的分布进行研究。如，胡宏伟（2012）基于大型调研数据，分析社会医疗保险对老年人卫生服务利用的影响；成杰等（2015），基于城乡基层卫生服务机构对老年人卫生服务项目的开展现状，分析老年人对卫生服务利用情况及影响因素。研究多集中在东部沿海地区，西部地区公共养老服务资源分配和利用的研究较少，而随着劳动力的外流，西部省份老龄化及空巢老年人比例在不断攀升，公共养老服务需求问题突出，这些现象亟待理论研究和政策进一步的关注。

（二）理论分析框架

社会服务理论认为，公共部门利用大量的第三方机构来实施政府职能，从而构成一个“第三方治理”的体系。在这个体系中，政府作为公共服务的资金提供者和监管者，非营利组织作为服务提供者，公共部门与第三方执行者共享对公共资金的支出和公共权威运用方面的裁量权。①美.莱斯特.M.萨拉蒙著，田凯译，公共服务中的伙伴——现代福利国家中政府与非营利组织的关系[M].商务印书馆，2008：43.非营利组织从诞生之日起就有着服务于“公共”的目标，遍布儿童救助、教育、医疗以及面向个人、机构、社区等广泛的服务领域和服务对象，政府部门广泛开展合作提供服务这类组织主要是公益组织，它们的存在主要是为别人服务，为那些处于需要中的人们提供商品或服务（包括信息或倡导），或者为大众福利服务。②美.莱斯特.M.萨拉蒙著，田凯译，公共服务中的伙伴——现代福利国家中政府与非营利组织的关系[M].商务印书馆，2008：56.本文所指的服务供给机构即是这类组织。政府基于对公共职能目标实现要求，通过以公共出资为主，与民间组织等进行合作的服务供给形式，实现社会服务供给的多样性和竞争性，从而提高效率、减少成本。

然而，政府部门与非营利组织的合作关系里并非只有合作，而是交织着多重妥协、互相约束的精神。首先，两者合作的理论基础来源于市场失灵、政府失灵、志愿失灵等理论，非营利组织以其公共性、灵活性与多样性著称，这些优势正好弥补了政府的过度官僚化，以及在提供社会服务上力所不能及的缺陷，政府为非营利组织提供资金，开放公共服务供给领域，提供了非营利组织生存的土壤和环境，由此形成政府部门与非营利组织合作的基础；第二，政府与非营利部门的妥协源自于对各自对利益目标的主张和自身特点。政府要实现节约、效率、责任、公平的目标需求，势必要求强化对非营利组织的控制，进而实现服务成本与服务质量的控制，实现公共资源对人群的覆盖、对特殊群体的关注，实现人群对公共服务资源的有效利用的政策效果及政策公平目标；而非营利组织作为独立机构，其天然带有的偏爱，寻求一定的独立的特征，以及脱离政府控制的自由诉求，这些特质一定程度上阻碍了政府效率、节约、责任等公共目标的实现，而评估其合作伙伴的服务过程和服务结果也充满了重重困难，在实践中，可以看到政府对非营利机构的监管能力是有限的。在以上关系的较量中，政府与非营利组织也通过一些工具手段来改善关系，保护彼此的利益主张，如政府通过资助形式的改变、收费标准控制甚至要求非营利组织的服务向弱势对象倾斜等政策手段，实现其目标，非营利组织接受了政府的这些要求，同时，也通过强化自主管理、提高隐形收入、降低服务成本等措施来保持自身的利益诉求。然而，实践中是否真实存在上述的逻辑实质，以及二者在多大程度上实现了各自的利益目标，仍然需要将其放置在更为广泛的经验与理论实践中进行评估。第三，有限的政府预算下，引入第三方供给社会服务，加剧了“福利市场化”现象。越来越多的公共资金被投入到社会服务领域，但对于日益增长的公共服务需求来说，这些资金仍然显得不足，同时，由于社会服务领域的复杂性以及缺乏有效的监管措施，资金效果难以考量，也削弱了政府加大投入的行为，而非营利组织的资金来源单一，在商业化驱使动机下，非营利组织的逐利性增强，非营利组织在收入上越来越依赖于服务收费，压缩服务成本，降低服务质量，减少承担公共责任，如将贫困人群拒之门外等，这些行为显然有悖于政府借助非营利组织实现公共目标的政策初衷。第四，随着政府部门与非营利组织合作规模的扩大，出现了越来越多的管理和协调问题。随着公共养老服务供给体系的深化改革，公建民营、政府购买服务等合作形式得到广泛应用，政府对非营利组织的依赖性日益增强，非营利组织供给服务的规模越来越大，覆盖的人群也越来越多，相应地产生了更多的问题，非营利组织的专业性不足、趋利性选择、政府监管乏力等等，这些问题的存在同样抑制了政府公共目标的实现。

以上分析表明，政府部门与非营利组织在合作中存在的妥协、互相约束、矛盾困境对两者的合作关系产生了重要而深远的影响。因此，如何规避问题，利用优势，维系和改进政府与非营利部门的合作关系，已经成为公共目标是否能顺利实现的关键。公建民营养老机构作为政府部门与非营利组织合作提供养老服务的重要载体，近年来发展迅速，为越来越多的老年人提供机构养老的服务，这一合作模式，是否有效实现了政府部门的初衷目标，有效促进老年人对公共养老服务资源的利用，仍值得深究。本文选取南宁市城镇公建民营养老机构的实践案例，从两者的合作关系入手，剖析存在的问题、逻辑表现，从实践上检验社会服务第三方治理的理论。下图为非营利性机构合作框架图，通过这一关系结构图，可以清晰地认识这一合作关系的互动方向。

图1 政府部门与非营利机构合作框架

三、南宁市公建民营养老机构老年人对公共养老服务资源利用的案例分析

公建民营养老机构是政府部门与非营利组织合作供给公共养老服务的典型案例，一般来说，公建民营养老机构是政府建设好基础设施，通过委托代理的形式，将机构委托给非营利组织进行运营管理。选取典型机构，分析老年人对公共养老服务资源利用情况，以进一步对政府部门与非营利机构的合作机制进行分析。

（一）数据案例来源

1.数据来源。数据来源为2016年1月－2017年8月南宁市养老机构抽样调查数据，选取其中具有代表性的城镇公建民营养老机构数据进行分析，并结合典型案例，构成分析基础。机构问卷使用《南宁市养老机构建设情况调查问卷》，老年人问卷使用《南宁市机构养老服务供给调查问卷》，其中，对入院老年人有效问卷为218份，问卷率91.5%；养老机构有效问卷7份，问卷率100%。

2.样本基本情况。选取样本分布在南宁市城区、武鸣区、上林县、宾阳县、马山县，覆盖老年人范围包括：社会学特征（性别、年龄、户籍、受教育程度），身体状况特征（失能程度）、经济支付能力特征（领取养老金及子女赡养情况）、住院满意度，养老机构数据范围包括：机构基本设施、运营、管理、人力资源构成、享受国家政策情况。机构规模按床位数确定，床位数0－100张为小型养老院，床位数100－200张为中型养老院，床位数200－300张为中大型养老院，床位数300张以上为大型养老院。具体如下表所示。

表1 养老机构特征分布（按样本数）

表2 南宁市城镇公建民营养老机构建设基础情况（按样本数）

3.研究方法

本文将以定性与定量相结合的方法进行研究，以定量描述性统计分析为主，并结合典型案例分析。对养老机构基本数据采用描述性统计中交互分析表、感官判定、专业评价等方法进行。

（二）老年人对养老机构服务供给的利用情况分析

判断老年人对机构养老服务的利用情况，需要从老年人利用机构服务的公平性和效率性两个维度进行考察。公平性反映了公建民营机构养老服务对各个群体老年人的分布与覆盖程度，效率性反映了老年人对公建民营机构养老服务的利用效果。考察公平性，主要从各个养老机构入住老年人的基本情况来看，包括老年人的经济收入条件和身体失能程度在机构中的分布、机构收费情况等指标，经济收入条件由是否有职工养老金以及子女赡养情况构成，身体失能程度由测量而得，依据民政部2012年颁布《老年人能力评估》试行办法划分测量；考察效率性，主要从养老机构服务供给基本情况来看，包括养老机构基本设施、人员结构、政府补助情况等数据，依据民政部《养老机构基本规范（国家标准 GB／T 29353—2012）》、《老年人社会福利机构基本规范》等文件，侧重收集基本设施、护理设备、人员结构数据，并结合老年人问卷数据，反映养老机构的服务供给现状。

1.养老设施情况。公建民营机构的建筑主体、室外绿化设计一般由政府部门出资完成，室内设备由承接的非营利组织，即机构服务供给主体出资建设，或在原来公办社会福利院的基础上进行重新装修利用。总体上来看，这些机构普遍存在房屋建筑、室外绿化完成情况较好，室内的养老服务设施简单的特点，政府部门交付使用时，建筑主体、室外绿化建设完成较好，老人房间内的基础设施单一，只能满足老人在养老院的基本需求，少数养老机构配置了电视、空调、康复等设备。室内基本生活设施由电视、空调、一键报警器、轮椅、独立卫生间构成；室内康复设施配置情况主要评价指标有康复器材配备、康复场所设置；室外基本设施完善情况包括绿化、散步场所、休闲娱乐配备。根据设施配置的完备性、完善情况，将养老机构基础设施水平评价档次依次赋值为：优、良、中、合格。

表3 公建民营养老机构房间内基础设施水平评价（按样本数）

2.人员结构

养老机构人员结构一般由护理员、医护人员、管理人员构成，护理员主要负责照料老年人的日常衣食起居，医护人员主要负责照料老年人的身心健康，管理人员主要负责机构的其他事务管理。总体来看，南宁市城区以及大型养老机构的专护人员占比较高，护理人员与老年人比较小，专业水平相对专业，县城养老机构特别是小型养老机构则反之，专护力量薄弱，护理员年龄偏大，人员主要来源为附近村镇的农民，绝大多数护理人员都不具备护理资质，未接受过系统的护理技能培训。从医养资源配置看，其中，上林县福寿老年公寓因为地位紧邻县中医院，可以依托中医院的医护力量为老年人提供服务，武鸣区真情养老中心则聘请了医生入驻机构，宾阳福康养老院新桥分院则与民办医院合作，请其定期到院为老年人提供医疗服务。

表4 各养老机构工作人员数量及构成（按样本数）

专护人员主要指接受过专门的护理培训，并取得资格证书的护理人员，专护人员平均占比指专护人员占护理人员比。上林县进入样本的养老机构有2所，故分开统计数据。

3.政府补助情况

根据2016年南宁市民政局《南宁市民办非营利性养老机构补贴实施办法》，符合申报标准的民办非营利养老机构可获得一次性新增床位建设补贴、运营补贴。新增床位补贴按照养老机构的投入情况、入住率来核定补贴，运营补贴为每床每月110元，在回答问卷中是否获得床位补贴这一问题时，大部分养老机构表示已拿到政府部分床位补贴，运营补贴。

4.服务收费和服务对象关注

（1）服务收费。养老机构的资金来源主要有政府投入、非营利组织投入、收取服务费用，政府投入主要用于初期的房屋、硬件建设，非营利组织投入、收取服务费用主要用于维持机构运营。结合养老机构实际收费情况来看，养老机构的收费较低，未达到收费标准控制的上限，由于城镇养老机构面向的老年人群体主要是小城镇、农村老年人，这部分老年人经济能力较弱，多数老年人依靠子女赡养费入住养老机构，支付能力有限。在访谈中发现，养老机构对大多数老年人的收费标准都较低，大部分老年人在养老机构一个月的花费在1800元以内，包含了住宿费、伙食费、护理费，从不同的机构规模的实际收费情况来看，小型养老机构的收费更为优惠，全失能老年人的平均收费约为2100元／月，低于南宁市城区的小型养老机构收费。

表5 各类机构对不同护理服务对象的实际平均收费情况（按样本数）

（2）服务对象关注。从样本数据来看，小规模机构中老年人的经济收入能力普遍低于中等规模的机构，其中，领取职工养老金的人数占比中等规模机构低，小规模机构中，更多的老年人要依靠子女的赡养费养老，小机构中老年人的子女中有公职人员占比也低于中等规模机构。从以上各类养老机构的建设情况来看，小型养老机构硬件建设、人员配置能力都明显弱于中等规模养老机构，收费标准也更低，此外，大部分的养老机构均收住了政府安置的五保户老年人，并执行了较低的服务收费标准。

表6 各类养老机构老年人经济状况（按样本数）

从样本数据交互表可见，中等规模的养老机构老年人重度失能占比54.9%，小规模机构的这一比例为37%，由此可见，由于中等规模的配套设置、医护资源更为丰富，更有能力收住重度失能老年人。而身体处于轻中度失能的老年人中，愿意选择小规模机构的比例更高。

表7 样本各类养老机构老年人身体健康状况占比（%）

失能标准依据民政部2012年颁布《老年人能力评估》试行办法划分

5.小结。从上述数据资料来看，老年人对公建民营养老机构服务利用情况有如下特点：第一，从公平性来看，老年人经济能力的高低与机构规模大小成正比，老年人身体失能程度与机构规模成正比，失能程度越高的老年人越倾向于入住规模较大的养老机构；第二，从效率性来看，机构规模越大，其养老设施越完善，护理人员越专业，提供的养老服务水平越高，也越容易获得政府的资助，机构规模越小，养老设施越不完善，护理人员专业性较差，提供的养老服务水平较简单，由于入住率较低，获取的政府资助也较低。由于两种规模类型的养老机构专护水平、医护水平均较低，重度失能老年人仍难以获取专业的护理服务。

四、理论框架下的解释

养老机构公建民营模式表明，政府部门与非营利组织的合作不仅交织有合作，还需要多重妥协、互相约束。公共养老服务资源扩大化了，老年人对机构养老服务的利用较过去增加了，这是合作带来的益处。与此同时，公建民营养老机构在发展中呈现出一系列问题，如老年人对机构养老服务的利用程度有差异，对公平性的维护较弱，这些问题引人深思。下文借助政府部门与非营利组织合作有关理论，分析公建民营的合作模式中存在的问题。

（一）合作：城镇养老机构公建民营模式有利于扩大机构养老服务的供给

未实行公建民营合作机制的养老机构，前身是县社会福利院、乡镇敬老院，收住对象主要为城市孤寡老年人、农村五保老年人，且收住对象主要为自理老年人。实行公建民营合作机制后，经过基础设施改造、民营机构介入专业管理，收住对象在原基础上增加了社会老年人，养老机构具备了收住高龄、失能老年人的条件，有效扩大了机构养老服务的供给。

（二）妥协与约束：公建民营养老机构福利市场化特征明显，老年人获取公共养老服务资源难度增加

政府部门与公建民营养老机构之间的妥协和约束关系主要来源于：非营利组织的逐利与偏好特征，与政府部门追求的公平与效率价值有所背离，因而需要互相的妥协和约束。从非营利组织与政府部门合作供给公共服务的历史经验看，针对穷人开展服务是非营利组织获得税收扣除和免税等一系列政策优惠的依据，同时，由于政府提供了大量的前期建设资助以及床位补贴等资助，因此，机构对穷人关注，为他们提供免费或低偿的服务是应有之义。但在实际运营过程中，公建民营养老机构为了维持自身运营，往往会降低对穷人的关注而选择有支付能力的老年人，同时，为了降低服务成本，服务质量也会随之下降。此外，随着营利性企业进入养老服务供给市场，这些企业不可避免地吸引更有支付能力的“顾客”，而把经济能力较低、最少利润的服务对象留给非营利机构，为了在竞争中存活，非营利组织采取类似行动，将关注点转向有能力付费的老年人，收费、服务标准将转向“顾客导向”、“顾客至上”的市场原则，最终无支付能力或者服务需要难以满足的弱势群体将无法得到相应的养老服务。公建民营养老机构的逐利性和顾客偏好，使得公共养老服务资源越来越呈现出福利的市场化特征，而这一特征也与政府的公平分配公共养老服务资源的初衷有所背离。

福利市场化体现在非营利组织在收入上越来越依赖于服务收费，老年人获取公共养老服务资源难度增加。如下表所示，政府部门的经济支持主要是用于机构的房屋建设，室内设施、人员支出、机构运转支出主要来源于私人资金和收费，政府提供的运营补贴在资金来源中占比较低，机构的生存和运转主要依赖于服务收费，以服务收费机制为导向，公建民营养老机构自动形成了一套筛选服务人群的机制。

表8 各类机构主要经济项目支出来源

（三）资助制度安排：分配机制不完善，加剧监管风险

从资助制度来看，对公建民营养老机构的资助采取了普遍安排制，主要体现在，资助面向机构，对机构实行建设补贴和运营补贴、床位补贴，这种分配机制使得养老机构争先恐后获取资助，甚至是通过违规手段获取，如通过增加空床位、购买大量闲置康复器材等手段套取补助资金。从资金用途规定来看，建设补贴主要用于养老服务设施的配置及维修改造；运营补贴主要用于养老机构服务条件的改善及护理人员的薪酬补贴等，运营补贴与养老机构星级、老年人能力等级评定结果挂钩。①关于印发南宁市民办非营利性养老机构补贴实施办法的通知（南民政规［2016］4号）。这些资助扩大了公共养老资源的供给，但养老机构所提供的服务质量，与公共资助的要求却不尽对等，政府难以获得与这部分资助相对应的服务绩效标准，从部分养老机构大量床位空置、康复器材闲置的现象可以窥探，资金使用低效问题突出。主要原因有：1.对机构资助重申报轻管理，过程和效果监管松弛。对机构的资助历来是重视申报，而轻视与资助资金相对应的财务责任要求、资金目标、资金绩效评价，导致养老机构在资助申报时，盲目上报数据，缺乏对自身的发展定位和方向的把握，未能真正用好扶持政策；2.对机构的逐利行为未建立起一套有效的内外监管机制。承办公建民营养老机构的主体准入门槛是非营利组织，“非营利”是其首要特征，而如何引导养老机构适度的生存和发展，在此前提下，有效约束机构的逐利行为，保证其非营利特征，成为目前政府部门的难处，引导养老机构开展内部监管，实行信息披露，引入外部监管等手段仍未得到有效的应用。

五、对策建议

避免非营利组织在提供服务的过程中扭曲自己的使命，出现逐利或选择服务对象的偏好，需理顺政府部门与非营利供给组织之间的合作机制，本文认为应从以下方面进行完善：

（一）完善资助形式，提高老年人购买服务的能力

面向机构和面向服务对象的资助形式各有不同的激励点和管理形式，特别是面向规模较小的养老机构，应完善资助政策，实行多种补助方式，从补贴需方向补贴供方转变，如，通过发放代金券等形式补贴低收入老年人，向养老机构购买床位的形式，优化公共养老服务资源配置，提高低收入老年人购买服务的能力。

（二）加强对公建民营养老机构的监管

第一，重视资金的绩效管理。改变重资助申报轻资金管理的现状，重视资助资金的财务责任要求、资金目标、资金绩效测评，使资助产生应有的效益；第二，加强过程监管，实行奖惩制度。现有的监管机制，政府部门通过推动公建民营养老机构实现服务考核、服务等级评定、服务满意度评价等措施，较易流于形式，难以对机构服务过程和质量进行有效控制，压缩服务成本，降低服务质量，应付上级部门检查的现象时常发生，应建立有效的奖惩制度，以推进服务改革。第三，加强第三方评估制度。第三方评估制度是政府与委托经营单位制定服务效果考核制度，聘请专业的评估团体定期对公建民营养老机构进行考核，检查公建民营养老院的内部设施是否完善，是否真正满足了老年人的需求。应细化评估指标，借助第三方监管力量推动机构的发展和完善。

（三）完善养老服务人才激励措施

通过养老服务人才专项补贴政策、加强专业人员培训、医护人才资源整合等措施，提高养老机构的整体服务水平。养老服务行业因其天然的弱质性，行业薪酬水平较低，人员素质不够专业，严重了影响其服务质量的提升，而养老服务业又是一项专业性比较强的工作，需要服务人员具备一定的专业化和职业化水平，如何提升人力资源质量，应当从公共政策角度给予支持，如提供岗位补贴、强化岗前培训、定期培训，确保从业者在老年照护方面有基本经验和专业知识等措施，均是提高人员服务质量的有效途径。