改良薄型股前外侧穿支皮瓣移植修复前臂及手部大面积软组织缺损

郭中帅，崔新华，林 栋，赵 泽，葛玉珍

（焦作市第二人民医院 骨一科，河南 焦作，454000）

前臂及手部损伤创面往往较为复杂，手承载了生活大部分功能，其修复要求除修补创面外，还应兼顾感觉、活动、外观等[1]。较小面积损伤采用松解术或邻近皮瓣移植即可获得良好效果，但大面积损伤往往需要远处皮瓣移植修复[2]。1984 年徐达传等使用并报道了以旋股外侧动脉降支为轴心血管的皮瓣修复手部严重损伤[3]。此后，Koshima等[4]人等提出了“穿支皮瓣”的概念。至1993年，股前外侧穿支皮瓣（anterrolateral thigh perforator flap，ALTPF）开始用于临床，因其修复外观、功能恢复好，使用范围广、供区损伤小，被誉为“万用皮瓣”[5]。本研究在前臂及手部大面积软组织缺损的修复中，尝试将股前外侧穿支皮瓣进一步改良、制薄，现将研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以201年55月～2018年6月于我院行改良薄型股前外侧穿支皮瓣修复的前臂及手部大面积软组织缺损患者32例为研究对象，其中男21例，女11例，年龄18～62岁，平均（34.34.7）岁，均为单侧受损，左侧19例，右侧13例，受损原因：车祸辗轧伤17例，锐器割伤8例，机械绞伤4例，机械热压伤2例，烧伤1例。受损情况：均为软组织大面积受损，伴指骨骨折18例，掌骨骨折10例，肌腱损伤8例。所有患者均行I期修复，术前排除了手术禁忌症，并签署了手术知情同意书。

1.2 方 法

术前采用多普勒超声沿髂髌线及该线外侧5cm范围内探测穿支血管并标记该点。清理受保护创面，用双氧水及生理盐水反复清洗，碘伏溶液浸泡5min后再用生理盐水湿纱布保护。游离出需吻合的动静脉及神经，长度约为2cm。根据创面大小制作样布，在对侧股前外侧设计皮瓣，其面积应大样布10%，穿支点位于皮瓣轴线上近1/3至1/2水平。沿皮瓣内侧缘切口，深度达深筋膜表面。分辨皮瓣下浅筋膜层脂肪颗粒的大小及分布，用皮钩勾住皮瓣边缘并由内向外牵拉。用单极电刀在浅筋膜层大小颗粒脂肪间白色筋膜结构间游离皮瓣，游离至穿刺点标记处应注意保护附近穿支血管。沿髂髌线切开深筋膜，掀开深筋膜，探查穿支血管的穿支点，以钝性分离和会师技术游离穿支血管，直至合适的血管蒂长度及口径。依次游离皮瓣的外侧、远端、近端，对于伴有伸肌腱损伤患者可取部分髂胫束备用。于显微镜下，实用9-0无损伤风险分别吻合股外侧动脉降支动脉-桡（或尺）动脉、股外侧动脉降支静脉-桡（或尺）静脉、供区皮瓣神经-桡神经浅支（尺神经手背支），沿创面边缘与受区皮瓣边缘剪短缝合，防止引流管，无菌敷料包扎伤口。供区创面采用植皮术修复。术后常规抗炎、抗血栓治疗，患肢抬高并注意保暖。严密加强皮瓣观察，预防血管危象。

1.3 观察指标

记录患者皮瓣成活情况、伤口愈合情况、皮瓣面积，皮瓣外观满意度、手部相关功能评价，并发症。

2 结 果

本组32例患者中，皮瓣面积6cm×8cm～14cm×16cm，术后出现皮瓣血管危象3例，经松解包扎、光子治疗仪照射后恢复正常。切口均一期愈合。皮瓣无坏死。随访6～18个月，皮瓣柔软，弹性好，无臃肿，肤色接近正常皮肤，外观满意28例，不满意4例，满意度为87.5%。肌腱损伤8例患者经肌腱重建后肌力均达3级，关节活动度63.3°4.3°。供区感染4例，经加强创面护理后好转，肌肉坏死1例，经创面修整后愈合，瘢痕明显5例，色素沉着4例。

3 讨 论

3.1 手部损伤皮瓣选择

前臂及手部软组织缺损的修复中，可选择的皮瓣种类较多。邻指皮瓣具有成活率高、外观饱满色泽相近，手指屈伸功能良好[6]，但修复面积较小，符合手术条件者较少。静脉皮瓣常选同侧前臂前区远端区域皮瓣，但仅适用于手部损伤面积≤3.0cm×3.0cm者。足背大隐静脉或小隐静脉皮瓣虽然扩大了修复面积[7]，但仍旧有限。掌背动脉皮瓣最大切取面积可达9.cm×4.0cm，但宽度受限[8]。腹部带蒂皮瓣是临床上较常用的皮瓣之一，切取面积可达18cm×16cm，具有简单易行、皮瓣成活率高、皮瓣可塑性强等特点，修复后创面耐磨性及舒适性较好。但其腹部带蒂皮瓣一般术后第3～4周断蒂，患肢需长时间制动；皮瓣臃肿明显，感觉欠佳[9]。 游离皮瓣也是常用皮瓣之一，可切取面积更大，可达20cm×10cm。目前已命名的皮瓣达数十种，其中不乏切取简单、解剖恒定、血供可靠。本研究采用的股前外侧穿支皮瓣即为游离皮瓣。

3.2 股前外侧穿支皮瓣的血供和神经

ALTPF大多数血供来源于旋股外侧动脉降支，约占总穿支数的69.1%，而来源于旋股外侧动脉横支者占9.1%，由降支和横支共同供血占21.8%，极少数来源于旋股外侧动脉、股深动脉及股总动脉[10]。约95%的ALTPF的穿支位于以髂前上棘与髌骨外侧缘连线中点，半径为5cm的原型区域，男性则更靠近髂前上棘，其中双穿支最为常见，约占53.6%[11]。穿支可分为肌皮穿支型、肌间穿支型和混合穿支型。肌皮穿支型约占13.8%，穿支血管经股外侧肌和筋膜层到达皮肤；肌间穿支型约占总数的33.9%，穿支血管从股直肌和股外侧肌的间隙穿过后到达皮肤。而混合穿支型约占总数的52.3%[12]。

ALTPF的优点之一为可携带感觉神经，自髂前上棘至髌骨外侧缘做一连线，以中点为圆心、半径为10cm作一圆形，连线与10cm交点靠近髌骨外侧缘1cm和2.4cm为股外侧皮神经和股外侧皮神经前支的体表投影[13]。

3.3 股前外侧穿支皮瓣的应用类型

ALTPF分为带蒂移植和游离移植两种。带蒂移植的血管较粗，肉眼可见，皮瓣成活率高，避免了血管吻合等显微操作，在基层医院应用较广。此外该法联合前腹股沟皮瓣可进一步扩大修复面积，适用于伴血管缺损的手部损伤修复。但皮瓣臃肿、手术须二期断蒂，手功能保留达40%[14]。ALTPF 的游离移植因无需二次手术而具有更好的应用前景。为适应手部软组织缺损的复杂情况，游离移植方法衍生了多种形式，包括联体穿支皮瓣、嵌合穿支皮瓣、血流桥接穿刺皮瓣及削薄穿支皮瓣。联体穿支皮瓣即为增加修复面积而选择多个穿支血管体去联合修复，如股前外侧及髂腹股沟联合皮瓣修复创面可达36cm×9cm～48cm×12cm[15]。嵌合穿支皮瓣则是为修复组织损伤而设计的包含皮肤、肌肉、骨骼等多组织的皮瓣。血流桥接穿刺皮瓣则是采用吻合血管的方法与多个独立皮瓣串联成一个序列皮瓣，在血管损伤严重、创面较大的手部软组织损伤中具有较高的成活率。ALTPF移植术后臃肿是常见症状，而二期手术修薄不但增加患者痛苦，还有损及皮瓣感觉的风险。削薄穿支皮瓣则是去除浅筋膜层及血管蒂周围脂肪，仅保留穿支血管及其分支和真皮下血管网的穿支皮瓣。因削薄后皮瓣臃肿程度降低，修复效果具有美观、功能性更强等特点，近年来备受青睐。

3.4 薄型ALTP的改良

薄型ALTPF即削薄穿支皮瓣，可使皮瓣达到理想厚度，且均匀一致。以往的削薄是皮瓣切取后，于显微镜下进行严格操作，其过程复杂且烦闷[16]。本研究中薄型ALTPF则是在浅筋膜层大、小颗粒脂肪之间游离皮瓣，再用放大镜削除血管蒂周围的大颗粒脂肪，即可得到“薄”的效果。在浅筋膜层中，小脂肪颗粒层早浅部，网状排列。大颗粒脂肪层则位于深部，呈板状排列。两层之间可见白色类似“筋膜样”网状结构，从此层游离皮瓣，更利于穿支血管的显露[17]。再以会师技术和钝性分离技术相结合在大颗粒脂肪层中游离穿支血管。与显微削薄穿支皮瓣相比，改良薄型ALTPF可一次性完成，避免了显微镜下的二次削薄，节省了手术时间，减小了股外侧皮神经的损伤几率。

3.5 术中操作技巧及注意事项

在薄型ALTPF设计与切取中应注意以下几点：①游离层次，在分离前先将皮瓣一侧的浅筋膜层完全切开并维持牵拉状态，直视下辨别大小颗粒脂肪层中间的网状组织，顺该组织进行分离；②血管探查，因穿支血管来源不恒定，术前应先用多普勒超声探测旋股外侧动脉穿支点，而手术分离时还可借助放大镜分辨穿支血管的具体来源[18]；③充分止血，术后血肿是静脉栓塞的危险因素，脂肪表面可用电刀充分止血，穿支以外的分支血管可用电凝止血或血管钛夹结扎止血；④分叶设计，皮瓣厚度满意后行血管蒂分支夹闭试验，如血供良好则可进行分叶设计，以适应创面形态的修复[19]；⑤保护血管蒂，穿支点可携带少许深筋膜、脂肪组织及肌袖，避免皮瓣血管蒂扭转，吻合前适当调整血管蒂张力适当，防止过度牵拉。

综上所述，改良薄型股前外侧穿支皮瓣移植修复前臂及手部大面积软组织缺损可获得较满意的外观及功能，手术难度适中，借助多种器械及技巧可保证皮瓣的存活和修复效果。