催乳素型垂体腺瘤合并葡萄胎 1例并文献复习

马金凤，魏礼玲

盐城市中医院1肿瘤科，2妇产科，江苏 盐城2240020

垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，根据激素分泌类型分为功能性垂体瘤和无功能性垂体瘤，而催乳素（prolactin，PRL）型垂体腺瘤是功能性垂体瘤的一种常见类型。国内外文献关于PRL型垂体腺瘤及葡萄胎的报道均较多，然而二者并见者极为罕见。本文结合临床中发现的1例PRL型垂体腺瘤合并部分性葡萄胎患者，复习相关文献。

1 病历资料

患者女，39岁，2017年5月22日因“停经40天”就诊于盐城市中医院妇科门诊，停经23天时出现恶心、厌食症状，尿妊娠试验阳性，要求终止妊娠，当日查B超示：子宫体积稍大（未描述具体大小），可见21 mm×15 mm妊娠囊，内见卵黄囊，胚芽不明显，印象：早孕。当日行清宫术，因术中大量出血终止手术，仍有残留组织未清除，将已清除组织送检。2017年5月24日病理示：部分性葡萄胎；并复查B超示：宫体大小81 mm×70 mm×78 mm，宫腔内不均质混合回声团块，内见多个小暗区，请结合临床随诊。随后收住院治疗，查体：子宫增大如孕2月余；查血清人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）20 276 mIU/ml，孕酮5.37 ng/ml（术前子宫大小及血HCG和孕酮不详），甲功正常范围；全胸片未发现异常。2017年5月29日行第二次清宫术，过程顺利，病理示：宫腔凝血块及纤维素样渗出物伴炎性细胞浸润。次日患者无明显诱因出现头痛伴双侧乳房疼痛，查头颅CT提示鞍内及蝶鞍右侧旁占位，鞍背受侵可能；乳腺B超示双乳假体植入术，双侧乳腺小叶增生，右乳低回声结节，建议随访复查。2017年5月31日查头颅磁共振平扫+增强提示：鞍区占位（3.1 cm×2.3 cm×2.2 cm），考虑垂体巨腺瘤可能大，病灶向上突入鞍上池，鞍底骨质破坏，并伸入到右侧蝶窦内，右侧海绵窦受包绕，增强扫描鞍区异常信号灶明显强化，稍有不均。2017年6月1日查PRL提示﹥200 ng/m（l未报告具体值），促卵泡生成素及促黄体生成素正常范围；血清糖类抗原125为155.9 U/ml，糖类抗原153、糖类抗原19-9、癌胚抗原正常范围。追问病史，患者两年前曾行双侧假乳植入术，假乳植入术后数月出现泌乳症状，因认为泌乳系植入假乳引起而未就诊检查；请脑外科会诊，考虑侵袭性垂体瘤，建议外科手术，术后进一步治疗。行乳腺磁共振平扫+增强示：双乳假体植入术后改变，双乳小叶增生；右乳乳头内侧旁结节，考虑纤维腺瘤或增生结节可能，其他病变待排除，右乳上侧缘结节性质待定。请乳腺外科会诊后触诊未及肿块，建议先行处理垂体瘤，乳腺病灶继续观察，定期复查。2017年6月2日复查血HCG 892.04 mIU/ml，PRL 175 ng/ml。2017年6月6日就诊上级医院神经外科，意见为：手术无法完全切除病灶，口服溴隐亭两周后复查PRL，如PRL下降则继续服用，定期复查头颅MRI；PRL不下降则择期手术并建议术后放疗。2017年6月21日复查血HCG 62.16 mIU/ml，PRL 0.71 ng/ml。目前随访中。

2 讨论

2.1 B超在诊断孕早期部分性葡萄胎方面存在难度

葡萄胎发病率约为2‰妊娠[1]。典型葡萄胎B超声像图表现为子宫大于相应孕周，宫腔内落雪征[2]；本例患者初诊时B超未能提示葡萄胎相关表现，分析原因，可能为孕早期部分性葡萄胎的水泡状胎块相对较少，与正常胎盘组织界限不清，增加了诊断难度，因此需要医师根据患者症状，结合相关检查明确诊断。一般血HCG大于相应孕周正常值的两倍，即可判定为葡萄胎[3]，本病例术前未检查HCG，为不足之处。

2.2 肿瘤早期诊断的重要性

垂体腺瘤在颅内肿瘤中的人口发病率为8.2%～14.7%[4]；本例患者具备泌乳临床表现，结合高PRL血症以及CT、MRI检查，诊断为PRL型垂体巨腺瘤，肿瘤突破包膜生长并侵犯邻近组织，为侵袭性垂体瘤。侵袭性垂体瘤易发生垂体卒中，手术难以彻底切除，术后易复发[5]，疾病风险及治疗难度均较早期发现者升高。该患者长期认为泌乳为植入假乳所致，错失了早期诊断的时机。

2.3 PRL型垂体腺瘤的临床表现

40%～45%的成人垂体功能性腺瘤为PRL型垂体腺瘤，PRL型垂体腺瘤多见于20～50岁的女性，男女发病比例约为1∶10[6]，主要表现为高PRL血症以及压迫症状，包括停经、泌乳、不孕不育、流产、视野缺损、视力下降、头痛等。PRL型垂体瘤继发葡萄胎与高水平的PRL抑制卵泡的发育与成熟、抑制雌激素和孕酮的生成有关。另外，该患者乳腺结节不排除与PRL长期升高刺激乳腺组织增生有关。

2.4 垂体瘤呈侵袭性生长的相关因素

据报道，垂体瘤细胞的侵袭性可能与基因调控、血管生成、肿瘤细胞黏附等多种因素有关[7]，也与肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6和白细胞介素-12的高表达相关[8]。

2.5 PRL型垂体腺瘤的治疗

药物治疗适用于各种大小的PRL型垂体腺瘤，首选多巴胺激动药[9]；常用药物为溴隐亭和卡麦角林，但也有部分患者存在多巴胺激动药抵抗，25%患者对溴隐亭抵抗，10%患者对卡麦角林抵抗。侵袭性垂体瘤患者外科治疗常经蝶窦入路手术，如有鞍旁侵犯，尚需经颅入路手术及辅助放疗或药物治疗[5]。经鼻蝶入路垂体瘤切除术的主要并发症包括垂体功能减退、尿崩症、脑脊液鼻漏、血管损伤和出血、脑神经损伤、脑组织损伤等[10]。若发现急性垂体功能减退，特别是促肾上腺皮质激素/皮质醇缺乏和尿崩症，可危及生命；适当的激素替代可改善生活质量，预防肌肉萎缩、感染和骨质疏松等并发症[11]。术后口服激素替代治疗，应遵循“先补充糖皮质激素，再补充甲状腺激素”的原则，需长期甚至终身维持治疗。林晓敏和谢乙团[12]的研究指出，中西医结合治疗垂体瘤术后尿崩症具有明显优势，可改善患者的生活质量。

2.6 部分性葡萄胎的治疗及随访

部分性葡萄胎应由有经验的妇科医师在超声引导下进行清宫，清宫后使用缩宫素能够减少大出血风险；如无宫腔内残留，一般不需要二次清宫；推荐避孕6个月[1]。部分性葡萄胎排空后有0.1%～5.0%发生血HCG持续升高[1]，一般每周监测血HCG，直至连续3次正常水平，以后每月复查1次至少持续半年，此后每半年复查1次，共随访两年。葡萄胎清除后半年内出现不规则阴道出血或转移灶症状，血HCG连续2周升高或平台状态超过3周或持续高水平超过6周，应警惕侵袭性葡萄胎[1]。欧洲滋养细胞疾病治疗组织和妇科癌症组指出，部分性葡萄胎后0.5%～2.0%发展为持续妊娠滋养细胞疾病，诊断葡萄胎后需每周监测血HCG直至阴性（即至少连续两次低于检测极限），如果HCG阴性且HCG不止连续检测两次阴性，则持续滋养细胞疾病发生比例小于1∶3000[13]，这意味着不再需要每月监测部分性葡萄胎患者的HCG水平[14]。

总之，PRL型垂体腺瘤临床表现多样，一旦发展成为侵袭性垂体瘤，治疗难度及手术并发症发生率明显增加，疾病预后也随之不同；尤其合并其他疾病时，更为错综复杂，因此早发现、早诊断、早治疗十分重要；临床确诊葡萄胎后，也应注意查找隐藏的病因，以免漏诊。