全膝关节置换术治疗膝关节周围骨肿瘤的手术配合及护理探讨

周瑶，贺景国，宋慧敏

南充市中心医院1手术室，2骨科，四川 南充6370000

膝关节是人体最复杂的负重关节，膝关节周围是骨肿瘤的好发部位。膝关节周围骨肿瘤以疼痛、畸形、功能障碍等为主要临床表现，严重影响患者的生活质量和生命安全。膝关节周围骨肿瘤的传统治疗方法以截肢术为主，患者往往不愿接受[1]。近年来，人工关节置换技术和假体材料不断发展，且它们已广泛应用于骨性关节炎、类风湿性关节炎、膝关节周围骨肿瘤、膝关节畸形等多种疾病的治疗中，可有效缓解患者的膝关节疼痛，矫正膝关节畸形，改善膝关节功能，提高患者的生活质量，为广大膝关节疾病患者带来了福音[2]。围手术期的护理配合工作质量直接影响患者的手术效果，并直接关系患者的术后康复进程[3]。本研究探讨了全膝关节置换术治疗膝关节周围骨肿瘤的手术配合及护理情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2017年1月南充市中心医院收治的膝关节周围骨肿瘤患者的临床资料。纳入标准：①所有患者术前均经活检诊断为股远端原发性骨肿瘤或胫骨近端骨巨细胞瘤；②术前未发现转移；③术前肝肾功能正常。排除标准：①合并严重的原发性高血压、心肺功能不全、糖尿病及其他手术禁忌证者；②合并精神系统疾病及表达障碍者。根据纳入及排除标准，本研究共纳入102例膝关节周围骨肿瘤患者。102例膝关节周围骨肿瘤患者中，男58例，女44例；年龄18～50岁，平均（38.7±8.4）岁；根据美国病理学家Ennecking于1980年提出，于1986年修改完善的Ennecking分期标准[4]进行骨肿瘤外科分期，ⅠB期52例，ⅡA期28例，ⅡB期22例。

1.2 全膝关节置换术方法

术前常规拍摄膝关节、患侧股骨（或胫骨）的全长正侧位X线片和CT三维重建扫描，以供设计股骨假体柄时作为参考。根据术前影像学检测结果确定患者的肿瘤边界，行气管插管全身麻醉，嘱患者取仰卧位。使用气囊止血带前不驱血，仅作患肢抬高。取股前侧正中纵向切口，充分暴露肿瘤和膝关节，切除两侧副韧带、交叉韧带、关节囊和腓肠肌内外侧头。整段切除骨肿瘤及其周围组织，截骨前先在股骨正前方作一标记，作为安放假体的参照点。术前应注意保护股、腘血管和坐骨神经。扩髓，用水泥枪注入骨水泥，于中立位植入人工假体。

切除胫骨平台软骨面，扩大胫骨髓腔，试装假体，调试满意后采用骨水泥固定。放置垫片试件，按软组织的松紧度、关节的活动和稳定情况选择适当厚度的聚乙烯垫片。取前方正中纵行切口，止于胫骨拟截骨水平远端2～3 cm，切口上部经股直肌内侧、股中间肌的肌间隙进入膝关节。在髌骨内缘保留部分扩张部，以便缝合。沿髌韧带内缘切开至胫骨转子，肿瘤组织切除范围较大、原有髌腱较短时利用半腱股薄肌腱重建伸膝装置。切开近侧胫腓关节，保留外侧副韧带。横断十字韧带、内侧副韧带，截骨前在胫骨正前方作标记。将胫骨近段连同肿瘤一并切除。术中注意保护腘血管、胫后及胫前神经和血管。

于胫骨残端扩髓，插入假体胫骨侧，以骨水泥固定。去除股骨两髁软骨面，自髁间窝中心钻孔，切去骨质，打通髓腔插入假体股骨侧。放置衬垫、安装关节旋转轴。假体安装完毕后复位，将髌韧带缝合固定于胫骨假体附着装置，放置硅胶引流管，逐层缝合切口。

术后所有患者进行膝关节的持续被动活动（continuous passive motion，CPM）训练，起始角度为0°～30°，每天锻炼两次，每天增加5°～10°。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理 术前对膝关节周围骨肿瘤患者进行访视评估，了解患者的基本情况，简要介绍手术过程和配合要点。对紧张、恐惧、焦虑情绪严重的患者，向其讲解手术的必要性和手术会对患者活动功能的改善情况，以帮助患者稳定情绪，使患者能够主动配合，树立战胜疾病的信心，以乐观的心态接受手术。术前准备好普通器械敷料包、常规骨科器械、全膝关节置换专用器械、假体，并检查其性能是否完好。

1.3.2 术中护理 层流手术室彻底消毒，术前30 min调节室内温度至22℃左右。提前30 min打开手术间层流，患者入室后与麻醉医师、手术医师共同执行术前查对制度。建立静脉通道，协助摆放体位，将关键部位垫好棉垫。遵医嘱使用抗生素、输注液体，记录止血带充气时间。协助手术医师做好消毒、铺巾、安放止血带、贴手术薄膜、连接电刀和吸引装置等准备工作。术中按照手术进展情况及时传递所需的手术器械，按需调节光源。协助医师进行切开暴露、固定体位、擦拭伤口、吸引止血等辅助工作。及时擦拭器械的血迹，以保持器械清洁。协助医师完成皮肤切开、定位打孔、切割截骨、安装试模等手术步骤。根据医师的指示调配骨水泥，使骨水泥处于良好的待用状态。安装假体时进行帮助传递假体打击器、髌骨夹、刮匙、聚乙烯内衬，冲洗关节腔，放松止血带，放置负压引流管等操作。严密观察患者的生命体征，发现特殊情况立即报告，及时查找原因。术毕清点器械、敷料，协助缝合切口、加压包扎。认真填写手术风险评估单、手术安全核查单、手术护理记录单等。将植入假体的合格证交由家属验证，并贴在记录单内；切除标本让家属过目后送病理检查。

1.3.3 术后护理 术毕协助麻醉医师护送患者回病房，并与病区护理人员进行床边交接班，告知手术相关情况和术后注意事项。

1.4 评分标准

采用抑郁自评量表（self-rating depressive scale，SDS）和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）于术前和术后分别对患者进行评分，SDS标准分界值为53分，SAS标准分界值为50分；分数越低表示患者的焦虑、抑郁程度越低。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对患者术后1 h、术后1 d、术后3 d的疼痛程度进行评价，分数越高表示患者的疼痛越剧烈。术后6个月，根据美国特种外科医院（hospital for special surgery，HSS）膝关节评分标准对患者的膝关节功能进行评价，其中，疼痛总分为30分，功能总分为22分，活动范围总分为18分，肌力总分为10分，屈曲畸形总分为10分，关节稳定性总分为10分。各维度得分之和即为最终得分，最终得分≥85分为优，70～84分为良，60～69分为中，≤59分为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验或重复测量方差分析。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 102例患者的术中、术后一般情况

所有患者手术过程均顺利，手术历时2～3 h，平均手术时间为（2.54±0.22）h；出血量为310～482 ml，平均出血量为（374.2±51.0）ml；住院时间为13～20 d，平均住院时间为（15.9±3.2）d。

2.2 手术前后心理状况的比较

术后102例患者的焦虑、抑郁评分分别为（31.10±3.11）分、（33.25±3.07）分，均明显低于术前的（47.10±2.86）分、（49.36±2.27）分，差异均有统计学意义（t=58.50、57.24，P﹤0.01）。

2.3 术后不同时间点疼痛评分的比较

102例患者术后1 h的疼痛评分为（3.31±0.03）分，术后1 d的疼痛评分为（2.78±0.10）分，术后3 d的疼痛评分为（2.40±0.23）分，患者术后1、3 d的疼痛程度均较术后1 h的疼痛程度明显减轻（t=18.003、32.332，P﹤0.01）。

2.4 院内并发症发生情况

102例患者院内均未发生下肢静脉栓塞、骨-筋膜室综合征、切口感染、呼吸系统或泌尿系统感染、褥疮等严重并发症。

2.5 术后随访情况

术后102例患者全部获得随访，随访时间为6～12个月，平均（8.84±2.14）个月。102例患者术后4个月后均可弃拐行走，生活能够自理，膝关节伸屈活动范围为0°～120°，平均膝关节伸屈活动度为105.5°±9.2°。术后6个月时，应用美国HSS评分系统对患者的膝关节功能进行评价，其中，优52例，占51.0%（52/102）；良50例，占49.0%（50/102）；中0例，占 0（0/102）；差 0例，占 0（0/102）；优良率为100%（102/102）。至随访结束时，102例患者中无死亡病例，生存率为100%，未发现肿瘤复发、转移或假体松动、断裂等现象。

3 讨论

膝关节周围骨肿瘤首选手术方式切除肿瘤组织，并重建膝关节的结构和功能，目前，临床常用的手术方法包括两大类：①生物学重建，包括瘤段切除灭活再植、带血管的自体骨或异体骨移植重建，但该方法存在骨不愈合、易骨折、关节功能差等缺陷[5]；②机械性重建，行人工全膝关节置换术，利用假体代替严重受损关节，重建关节结构和功能，缓解膝关节疼痛、功能障碍等问题[6-7]。目前，人工全膝关节置换术已成为膝关节周围骨肿瘤的首选手术方法和发展方向[8]。

良好的护理配合是提高手术成功率、改善患者预后的关键环节[9]。近年来，护理模式的重心是以人为本，强调以患者为中心，提高护理质量，使患者在生理、心理等方面均得到良好的护理[10-11]。

膝关节周围骨肿瘤疾病本身和人工全膝关节置换术均会给患者带来巨大的心理压力，患者对手术的恐惧、预后的担忧以及高昂的治疗费用等均可导致患者出现焦虑、抑郁、恐惧甚至绝望等负性情绪，不利于患者积极地配合手术治疗[12-13]。本研究通过术前访视，评估患者的基本情况，对不良情绪严重者给予积极的心理疏导和健康教育，使患者正确了解手术的基本情况，避免不必要的恐慌[14]。同时帮助患者稳定情绪，使其能够主动配合手术[15]。本研究中患者术后的焦虑、抑郁评分均明显低于术前（P﹤0.01），这一结果证实，对全膝关节置换术患者术前进行个体化心理护理有助于改善患者的情绪，有利于手术的顺利实施。

膝关节是人体的主要负重关节，其结构复杂，因此，对全膝关节置换术的手术配合要求较高[16]。本研究通过加强医护之间的配合以确保手术效果。术前清点手术物品的数量，检查器械是否处于良好的备用状态，并将术中所需的物品按使用顺序摆放，便于手术医师术中操作。术中配合医师及时传递所需的手术器械，协助其做好辅助工作以及各手术步骤中的协作工作，可大大节省手术时间[17-18]。另外，护理人员应与麻醉医师、手术医师共同查对，避免差错事故；同时遵医嘱给予患者术中用药，严密观察患者的生命体征，并做好记录。负责保存、送检标本，使各项工作有条不紊的进行[19]。本研究中所有患者的手术过程均顺利，手术历时2～3 h，平均出血量为（374.2±51.0）ml；患者术后1、3 d的疼痛程度均较术后1 h减轻（P﹤0.01）。这一结果说明，全膝关节置换术中密切配合、严格执行操作规程可减少患者术中出血量，缓解患者术后疼痛，促进患者病情的康复。

膝关节周围骨肿瘤患者由于围术期化疗药物的应用、自身免疫力低下等原因，术后手术感染风险较高。而长时间卧床可导致下肢静脉栓塞，感染的风险上升[20]。本研究中，术后手术室护理人员与病区护理人员进行床边交接班，告知手术相关情况和术后注意事项，使患者获得了更好的术后护理。

本研究中所有患者院内均未发生下肢静脉栓塞、骨-筋膜室综合征、切口感染、呼吸系统或泌尿系统感染、褥疮等严重并发症。术后102例患者全部获得随访，患者术后4个月后均可弃拐行走，生活自理，平均膝关节伸屈活动范围为105.5°±9.2°。术后6个月时应用美国HSS评分系统对膝关节功能进行评价，优良率为100%。至随访结束时，102例患者中无死亡病例，生存率为100%，未发现有肿瘤复发、转移或假体松动、断裂等现象。

综上所述，全膝关节置换术患者术前接受个体化心理护理，术中密切配合、严格执行操作规程，术后接受综合护理，可缓解患者的心理压力，减轻术后疼痛，促进患者康复。