于庆生治疗胆石症经验

彭 辉,刘名扬，陈赛赛,余树山,张 琦,刘举达

(1.安徽中医药大学研究生院,安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院普外科 安徽省中医药科学院中医外科研究所,安徽 合肥 230031)

胆石症是常见的胆道系统疾病,急性发作期表现为特有的发热、腹痛、黄疸等一系列不适症状,根据其发病部位分为胆囊结石、胆管结石,其中胆管结石又分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。近年来,随着中国人生活水平的提高,胆石症的发病率也逐年增高,因此，有关胆石症治疗的研究已逐渐成为医学界的热点。

于庆生系江淮名医,安徽中医药大学第一附属医院普外科主任医师,从事临床工作30余年,其采用中西医结合疗法治疗胆石症，经验丰富，现总结如下。

1 肝失疏泄，胆汁淤积是胆石症的基本病机

中医学认为，足厥阴经属肝络胆,足少阳经属胆络肝，构成表里相合关系。胆受肝之余气而受盛、浓缩、储存胆汁,并在肝气疏泄作用下排泄而注入肠中,促进水谷精微的消化与吸收。肝脏受邪病变，则可影响胆汁排泄功能；饮食不节、情志失常、外感湿邪或胆腑湿热等因素，又均可影响肝气疏泄进而导致胆腑功能失常、胆汁壅滞、湿热化生、熏蒸胆汁成石。结石郁阻气机，可致气血瘀阻,胆汁郁而不得宣,溢于皮肤而发为黄疸,更甚者腹痛剧烈。因此，于庆生认为，胆石症病位在肝胆。情志失调、饮食不节、湿热内阻、瘀血内结而导致肝胆气滞、湿热熏蒸、淤阻成积，使胆汁排泄不畅、滞积化热、煎熬成石，这是其主要病因病机。

2 中医治疗胆石症的临床应用

2.1 中医药在胆囊结石治疗中的应用 在中国,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)已成为胆囊结石治疗的“金标准”,但随着手术风险及术后并发症的出现,这一“金标准”受到不少国内外学者的质疑。针对这一现象，于庆生根据多年临床经验，总结了一套治疗方案,即通过B型超声明确胆囊大小、形态及胆汁排空率,初步判定胆囊功能及病变情况,采取相应治疗措施。对胆囊功能正常、无病变的患者,多采用保胆取石法治疗；对胆囊功能丧失、胆囊萎缩、胆囊壁增厚、不能排除胆囊癌变患者,多采取胆囊切除治疗；对胆囊结构及功能正常、结石数少或胆囊内只存在胆泥的患者,则可采用单纯中药治疗。

保胆取石术后复发这一问题,也逐渐成为外科界的研究热点。近年来,诸多研究发现中医药具有溶石排石的功效[1],采取保胆取石方式取净结石后,结合中医药临床应用,可显著降低结石复发率。于庆生通过临床研究发现,肝郁气滞证和肝阴不足证是胆囊结石患者最常见的两种中医证型。情志不舒、肝失条达,以致气血凝滞,胆汁淤积,久而为石；或郁怒日久，久病不愈，肝阴亏虚引起肝疏泄不利,胆汁淤滞于内,不能排泄或排泄不畅,日久聚而凝结成石,发为胆石症。对于前者，于庆生多运用疏肝利胆、理气开郁之法,采用十二味疏肝利胆冲剂(由柴胡、栀子、丹参、郁金、枳实、厚朴、生大黄、黄芩、赤芍、金钱草、车前草、甘草组成，每袋35 g,由安徽中医药大学第一附属医院制剂中心制成)，水冲服,每日3次,每次1袋；针对后者则以养肝柔肝、养血通络为治则，采用一贯煎加减(北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、白芍)。研究发现，术后治疗3个月至1年随访,术后结石复发率明显降低[2-3]。

2.2 中医药在肝外胆管结石治疗中的应用 目前，肝外胆管结石治疗上多采用开腹胆总管切开取石、腹腔镜胆管切开取石(laparoscopic common bile duct exploration T-tube choledochotomy，LCBDE)或内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)取石疗法,但术后胆管系统炎症、细菌感染持续存在,加上肝功能尚未恢复,术后结石残留在很大程度上增加了结石的复发。因此,探寻促进残余结石排出和防止术后结石复发的新途径,亦成为当今研究的重点。于庆生指出,应根据肝外胆管结石的大小和数量、Oddis括约肌功能及并发症情况选择手术方式,判断是否采用单纯中药治疗。对反复发作右上腹疼痛,肝区叩击痛,身黄、目黄、尿黄并经彩色超声、CT或磁共振胰胆管成像检查提示肝外胆管结石的患者,若结石直径大于1 cm而固定者,或结石数量多而不活动者,或Oddis括约肌瘢痕狭窄者,可以行LCBDE联合中药治疗。对胆道梗阻引起黄疸、胆道结石伴有胰腺炎的肝外胆管结石患者，若未合并胆道及十二指肠乳头炎性狭窄、Oddis括约肌功能异常，未合并其他原因导致的肝功能异常，不伴有其他脏器功能不全或障碍,可接受中药治疗或按规定服药，于庆生主张采用ERCP联合中药治疗。对结石直径小于0.5 cm且不固定、数量少、Oddis括约肌无瘢痕狭窄的患者,可采用单纯中医药疗法。于庆生发现,适合单纯中药治疗的患者,其辨证多为肝郁气滞证和肝阴不足证,分别选用十二味疏肝利胆冲剂和一贯煎加减进行治疗。而需手术治疗的患者,其辨证多为肝胆湿热证和脓毒证。肝胆湿热证以清利湿热、利胆排石为治法，采用茵陈蒿汤合大柴胡汤加减为主方,药物组成为柴胡、白芍、枳壳、大黄、黄芩、半夏、茵陈、栀子、虎杖根、木香、延胡索、甘草；脓毒证以泻火解毒、利胆排石为治法，以茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减为主方,药物组成为黄芩、黄连、黄柏、茵陈、栀子、大黄、金钱草、海金沙、郁金、蒲公英、金银花、甘草。于庆生发现,术后联合中药治疗可明显防止结石再生[4-5]。

2.3 中医药在肝内胆管结石治疗中的应用 肝内胆管结石病因复杂，保守治疗效果差，术后结石残余率及复发率较高，其治疗多以手术为主，包括肝胆管切开取石术、肝部分切除术、肝门部胆管狭窄修复重建术、肝移植术。肝胆管切开取石术因具有创伤小、恢复快、并发症少的优点，且随着电子胆道镜的应用，手术中盲区等问题也得以解决，而被医患共同接受。于庆生提出在肝胆管切开取石术基础上，对结石数量较少，能被取净且无胆管狭窄，肝功能正常或受损不严重患者,可采用三联治疗模式——肝胆管切开取石联合术中胆道镜取石及术后中药治疗，以达取净结石、通畅引流、矫正畸形、防止术后结石再生和复发的目的。此外，肝内胆管结石患者由于长期胆道不通，常引起胆管扩张增粗，于庆生指出，此类情况可先行腹腔镜联合胆道镜手术以尽可能取出结石。对于细小胆管的结石患者，可于术后长期服用中药以促进结石排出，以降低术后复发率。于庆生认为，肝内胆管结石患者术后多表现为肝郁气滞证、肝胆湿热证和肝阴不足证，针对不同证型可分别采用疏肝利胆冲剂、茵陈蒿汤合大柴胡汤加减以及一贯煎加减治疗。

3 典型病案

魏某，男，53岁，因“反复发作上腹疼痛10 d余，加重1 d”于2016年7月2日就诊于安徽中医药大学第一附属医院普外科。患者2016年6月进食午餐后出现上腹部胀痛不适，无腰背部放射痛，不伴恶心、呕吐，无发热、寒战，口服护胃药物(不详)后缓解，未就医治疗；后多次饮酒、进食油腻，昨日清晨突发右上腹剧烈疼痛，呈持续性胀痛，逐渐加重，无腰背部放射，不伴恶心、呕吐，无发热、寒战，就诊于外院，腹部彩色超声检查提示脂肪肝、胆囊内泥沙样结石、胆囊炎、胆囊肿大，腹腔未见明显积液。患者拒绝手术治疗遂前来就诊。患者就诊时右上腹压痛(+)，轻度反跳痛，小便黄，大便未解，舌质红，苔腻，脉弦滑。辨证为肝胆湿热证，治以疏肝利胆、清热利湿之法。处方：茵陈15 g，栀子、大黄(后下)、柴胡、枳实、黄芩、白芍、半夏各10 g。7剂，每周复诊1次，每次在原方基础上随证加减，连服半年，诸症明显改善，复查B型超声提示，胆囊内壁光滑，无结石。嘱患者合理饮食，不宜过饱，忌食生冷及不易消化食物。

按 患者平素饮食不节，肝胆气机不畅，肝失疏泄，郁久化热，湿热熏蒸于肝胆，湿热浊毒与胆汁互结，日久而成结石。舌质红、苔腻、脉弦滑为肝胆湿热证候表现。故方用茵陈蒿汤合大柴胡汤加减，并嘱患者合理饮食，按时睡眠，调畅情志等，疗效显著。

4 结语

因术后较高的残石率及复发率，胆石症的治疗已成为外科界的难点。如何有效地清除结石及预防术后结石复发，已成为当代医学工作者亟待解决的问题。国家级名老中医周玉朱指出：胆石症病因首先考虑肝郁不达，辨证首辨胆胃，而对于胆石症的预防则重视“三级预防”[6]。于庆生从中医整体观念和辨证论治的角度出发，认为胆石症的发生主要归因于肝郁气滞、肝阴亏虚，故提出疏肝理气、养肝柔肝治法[7]，取得一定疗效。

[1] 董子亮,左杏果.胆石症的中药治疗[J].世界华人消化杂志,2001,9(9):1037-1038.

[2] 张作军,于庆生,帅剑锋,等.EST联合十二味疏肝利胆冲剂治疗胆总管结石临床观察[J].中医药临床杂志,2013,25(12):1072-1075.

[3] 刘良东,于庆生,梁久银,等.ERCP、腹腔镜、剖腹手术联合十二味疏肝利胆冲剂治疗胆总管结石疗效比较[J].中医药临床杂志,2015,27(1):55-58.

[4] 周富海,于庆生,梁久银,等.腹腔镜胆管探查联合十二味疏肝利胆冲剂治疗肝外胆管结石20例[J].安徽中医学院学报,2013,32(6):36-39.

[5] 周富海,于庆生,梁久银,等.十二味疏肝利胆冲剂联合ERCP治疗胆总管结石30例临床分析[J].云南中医学院学报,2015,38(5):74-77.

[6] 张琦,易维真,于庆生.周玉朱诊治胆石症经验[J].安徽中医药大学学报,2016,35(6):61-62.

[7] 刘名扬,于庆生,梁久银,等.胆石症从肝论治评述[J].安徽中医药大学学报,2016,35(1):93-96.