室性早搏和非持续性室速的心电图表现、定位及消融

邓晓奇

室性早搏(室早)是临床上常见的心律失常，指His束及其分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室早搏。非持续性室性心动过速(室速)通常被定义为连续3个或3个以上的室性搏动，频率>100次/min，在30 s内自行终止。室早和非持续性室速可通过查体、心电图、动态心电图或远程心电监测发现。

室早的心电图特征是QRS 波群时限≥120 ms，呈畸形，T波方向与QRS主波方向相反，在健康人和器质性心脏病患者中均可发生。在健康人中，室早的心电图检出率为1%，动态心电图检出率在40%～75%。随着年龄的增长，室早的发生率也逐步升高:在<11岁的儿童中发病率<1%；而在>75岁人群中发病率达69%。不同时间室早的发生率也具有很大的自发性差异。标准12导联心电图对确定室早起源、指导射频消融和预判消融成功率十分重要。需要说明一点，所有室早定位均基于心肌结构正常。如有心肌梗死等器质性改变，所有体表心电图定位均不可靠。鉴于非持续性室速的心电图定位参照室早，故本文主要介绍室早的心电图表现、定位及消融。

1 不同起源部位室早的心电图特征

体表心电图定位的基本原则如下，① 确定起源的左右:如果室早在V1导联主波向上，V5导联主波向下，胸导联符合右束支阻滞图形，则室早起源于左心室；如果室早V1导联主波向下，V5导联主波向上，且胸导联符合左束支阻滞图形，则室早起源于右心室。② 确定起源的上下:主要根据肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的QRS波群主波方向来确定，若主波方向朝上，则室早起源于上方；如果朝下，则室早起源于下方。③ 通过其他心电图特征进一步精确判定室早的起源部位。见图1。

1.1 右室流出道起源室早12导联心电图特征

右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)起源室早的体表12导联心电图特征为，① 完全性左束支阻滞图形；② V1导联主波向下，其r波往往较宽，时限>30 ms；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈R型，且高大直立；aVL导联以负向波为主；胸导联一般在V3导联或其后移行。

RVOT前间隔室早的心电图特征为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波相对较窄，Ⅰ导联QRS负向波为主(rs/qs型)，有顿挫(R波之前)；RVOT后间隔室早的心电图特征为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波相对较窄，Ⅰ导联QRS正向波为主(m/R型)，没有顿挫；RVOT游离壁室早的心电图特征为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波相对较宽，Ⅰ导联QRS正向波为主(m/R型)，有顿挫(R波之后)。见图2。

图1 心室流出道室性早搏/室性心动过速的鉴别流程图(整理自Ouyang等[4])

图2 右室流出道起源室早体表12导联心电图特征[5]

对于部分患者而言，如瓣下消融无效，可考虑肺动脉窦起源。肺动脉右窦起源室早的体表12导联心电图呈RVOT室早特征，且Ⅰ导联呈大R型，aVL导联深度较浅或呈qs型。肺动脉前窦起源室早的体表12导联心电图符合RVOT室早特征，Ⅰ导联呈QS型，aVL导联QS波较aVR导联深；胸前导联的S波从V1～V4导联经历由浅变深、再变浅的过程。肺动脉左窦起源室早的体表12导联心电图符合RVOT室早特征，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈大R型且高尖无切迹，aVR、aVL导联呈QS型且较深。见图3。

1.2 左心室起源室早12导联心电图特征

左心室起源室早的心电图特征如下:① 胸导联符合右束支阻滞图形。② V1导联主波一般向上，呈Rs或rsR型，当V1导联为rS型时，通常满足:r波时限/S波时限>50%，r波振幅/S波振幅>30%。胸导联移行一般早于窦律。对于起源于主动脉瓣上的室早，心电图V5、V6导联呈R型，无s波。确定为左心室起源室早后，再具体定位在左冠窦(LCC)、右冠窦(RCC)或左右窦之间(R-LCC)，不同起源部位室早的心电图特征如下，LCC:移行相对较早，V1或V1、V2导联之间Ⅰ导联主波向下；RCC:移行相对较晚，V2、V3导联之间Ⅰ导联主波向上；R-LCC:V1导联呈QS型，下降支有顿挫，或V1导联呈qrs型。

RVOT间隔侧与左室流出道(left ventricular outflow tract，LVOT)瓣上各部位室早的体表12导联心电图相比，共同特点是二者均为左束支阻滞；电轴向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上。它们的区别在于 RVOT间隔侧瓣上各部位室早心电图的V1导联R波更宽，R波间期指数更大；胸前导联移行更早。见图4。

1.3 左后分支区域起源室早12导联心电图特征

左后分支区域起源室早的体表12导联心电图特征如下:① QRS波呈现右束支阻滞+左前分支阻滞图形；② V1导联QRS为右束支阻滞样图形，时限0.11～0.14 s。进一步，可以根据aVR导联q波与R波振幅作具体定位:如果aVR导联q波振幅小于大R波，则提示起源点近基底部，反之则不然。

1.4 左前分支区域起源室早12导联心电图特征

左前分支区域起源室早的体表12导联心电图特征如下:① 电轴右偏，QRS波呈现右束支阻滞+左后分支阻滞图形；② V1导联QRS为右束支阻滞样图形，时限0.11～0.14 s。

1.5 右室乳头肌起源室早12导联心电图特征

右室乳头肌起源室早体表12导联心电图特征如下:① 符合右室流入道室早的特征；② 乳头肌室早由于需要从乳头肌传导到心肌，传导时间偏长，所以QRS波时限多>140 ms，在胸前导联QRS波多有切迹，呈3相波；③ QRS波形易改变，主要是乳头肌的出口宽，易发生变化。右室乳头肌后组或前组起源室速心电图特征:① 左束支阻滞(LBBB)；② 电轴向上；③ 移行迟；④ 左胸导联切迹。间隔侧乳头肌起源室速心电图特征:① LBBB；② 电轴向下；③ 移行早；④ 左胸导联切迹。

注意V1、V2导联QRS的不同形态。L:左冠状动脉窦；N:无冠状动脉窦；R:右冠状动脉窦；ROVT:右室流出道

1.6 左室乳头肌起源室早12导联心电图特征

左室乳头肌也分前、后两组，其中，前组乳头肌位置相对靠左、靠上，心电图表现为Ⅰ导联QRS波朝下，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波朝上；后组乳头肌解剖位置靠下、靠左。通过V1～V3导联QRS的形态和宽度，可以基本确定室早起源于乳头肌；再通过Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波朝向，可确定室早起源部位是否靠下。

1.7 主动脉-二尖瓣结合部起源室早12导联心电图特征

主动脉-二尖瓣结合部(aortomitral continuity，AMC)，为左冠状动脉窦及二尖瓣前叶之间的三角纤维区域，属于summit区域。AMC起源室早最具特征性的心电图表现是V1导联呈qR型，原因在于该位置的初始除极向量向左；其他心电图特征还包括V6导联呈R型，Ⅰ导联呈R或Rs型。由于AMC起源室早的具体起源部位和范围的差异，室早有时表现为胸前导联QRS主波呈一致正向的右束支阻滞图形；V6导联无S波，而没有前述典型的图形表现。

1.8 心外膜起源室早12导联心电图特征

大部分心外膜起源室早的心电图表现与对应的心内膜起源室早相似，但其QRS波起始部上升较缓，可见假delta波。 Doppalapudi等[6]报道，从QRS波起始部到顶峰所需时间长于整个QRS波时限的一半以上(>0.55)。这类室早的常见起源部位在冠状窦分支附近，如心大静脉和前室间静脉等。

1.9 其他起源部位室早12导联心电图特征

其他起源部位的室早更加罕见，如左室心尖部起源室早，其心电图呈右束支阻滞图形，除V1导联外，所有其他胸导联呈振幅较大的S波(rS或QS型)，下壁导联QRS波倒置；右室心尖部起源室早，其心电图呈左束支阻滞图形，所有胸导联呈rS或QS型，下壁导联QRS波倒置。

借助心电图进行室早定位时，必须注意胸前导联QRS波的移行部位受到多种因素的影响，包括导联的放置位置、受检者体型及身高、心脏大小、心脏在胸腔的位置、心脏纤维化程度以及其他疾病等。

2 射频消融治疗

2.1 适应证

目前，射频消融治疗室早十分有效，导管消融可清除74%～100%的室早(尤其是对室早高负荷且症状明显的患者疗效显著)。射频消融的理想目标是彻底消除室早，但即便是室早部分消除，射频消融也可能明显改善左心室收缩功能。室早起源部位与消融成功率高度相关。对于多形性室早和术中不能诱发的室早，消融成功率较低。目前报道的消融并发症发生率<1%。但对于室早射频消融的适应证尚未达成共识。2016年《室性心律失常中国专家共识》[1]中指出，对如下患者推荐行射频消融治疗:① Holter室早负荷达5%；② 室早总数>10 000次/d；③ 部分特殊患者，如没有临床症状，但出于升学、就业或妊娠等原因必须消除室早的患者；④ 接受药物等治疗后，室早高负荷伴左心室收缩功能下降，或仍有明显症状的患者。需要指出，2016年《室性心律失常中国专家共识》[1]建议:如患有室早，应消融成功后再妊娠；而在2017年AHA发布的《室性心律失常及心源性猝死预防》中指出:室早不影响妊娠，妊娠期发生室早后也可进行消融。随着技术的改进和临床经验的积累，加之绿色电生理的普及和推广[7-9]，治疗这类患者变得不再困难。

2.2 标测方法

稳定的和频发的室早有利于射频消融前的标测。标测方法主要包括激动顺序标测和起搏标测，现分别予以介绍。

2.2.1 激动顺序标测 激动顺序标测是根据消融标测导管记录到的局部电位与室早体表QRS波起始之间的时间关系，进行逐一标测，直至找到最早激动点，即消融靶点。有效靶点的局部电位至少领先室早QRS起始点20 ms。单极导联呈QS型，有助于判断理想消融靶点。目前，绝大多数室早消融是在三维标测系统导航下进行的，临床上主要使用的三维标测系统为Carto磁电结合标测系统和EnSite三维电解剖标测系统。Carto磁电结合标测系统需要有稳定的和频发的室早，在室早发作时逐一记录消融标测导管的局部电位，以寻找最早起源点，其优点是标测精确。EnSite三维电解剖标测系统其实包括两套子系统——EnSite NavX接触式电解剖标测和Array非接触式电解剖标测系统，前者的基本工作原理与Carto标测系统大同小异，均为接触式标测；后者的优点在于只需要一个室早就能确定起源部位，节省标测时间，尤其适用于室早发作较少但风险大的患者。

2.2.2 起搏标测 起搏标测在临床也较为常用，它是先通过心电图初步判断早搏的起源点，然后在确定的起源部位进行起搏以夺获局部心肌，比较起搏的QRS波与室早的QRS波形态是否完全匹配。从理论上来讲，只要是在最早起源点起搏，其QRS形态应与室早的QRS形态完全相同，在临床实际操作中，要求二者的12导联心电图中至少有11个导联的QRS形态匹配。现有的三维标测系统中均可通过标测前记录的室早模板进行比对，提高了判断的准确性。然而，起搏的QRS波形态受起搏的输出，包括电压、电流、脉宽等因素的影响，从而影响起搏标测的准确性。鉴于此，起搏阈值的确定有一定价值。

激动顺序标测和起搏标测这两种方法在临床操作中常结合运用。当通过激动顺序标测确定最早起源点时，既要判断该处局部电位领先的程度，也要在该处以两倍阈值的输出电压或电流(取决于各中心设备)进行起搏，观察起搏与室早时的QRS形态是否完全相同。理想的消融靶点应为二者的QRS形态完全相同，且局部电位最早。

2.3 关于消融的建议

对于消融的入路选择，除外主动脉窦起源的室早，都可以优先考虑经股静脉途径，但也依赖于术者习惯。对于主动脉窦起源室早，消融前须通过造影明确冠脉开口及冠脉走形。

室早的消融需要进行耐心细致的标测，可以先粗略标测上、下、左、右四个位置，再沿着起源早的区域进行标测，并在可能的起源点进行详细标测。最理想的起源点为局限的一个点，往往消融这一点就能成功。对于心内膜消融有效，但停止消融后很快恢复的患者，需要考虑室早是否来源于心外膜。对于分支起源的室早，应该采用激动顺序标测，寻找室早时最领先的蒲肯野电位(P电位)，而不宜采用起搏标测。

在有效靶点处消融时，可出现短暂的加速室早或发生室早成串出现的现象，若持续放电，则该现象消失。若消融无效，则需要作更进一步的详细标测，但不宜进行大范围消融。

在某些特殊起源部位室早的标测中，激动顺序标测具有一定的优势。这些部位通常含有较少的心肌，如主动脉根部或肺动脉窦，起搏不能夺获局部心肌。需要特别注意消融标测导管有无记录到一些领先但振幅较小的低频电位，因为这些部位可能是有效的消融靶点。