综合医院住院患者心理会诊中心的建立与实践*

李文君，曾毅文，白攀峰（重庆医科大学附属永川医院，重庆402160）

随着生物医学模式向“社会-心理-生物”医学模式的转变，患者心理健康逐渐受到临床医护人员的重视。某些心理疾病作为一种中间介质将损伤患者的生理及心理健康，导致患者自我角色适应困难，对治疗依从性也产生严重的消极影响[1-2]。尽管国家提出所有三甲医院应设立心理科门诊，但目前仅国内部分经济发达地区三甲综合医院设置了精神或心理科[3]。虽然国内已有综合医院精神科联络会诊的研究报道，但通过构建心理会诊中心对患者进行心理筛查及干预的研究报道极少。本院于2015年5月成立心理会诊中心，构建了集患者心理筛查、心理会诊、心理疏导及心理治疗（干预）为一体的运行模式，并初见成效。现将实践效果报道如下。

1 心理会诊中心的构建与运行

1.1 心理会诊中心组织机构

1.1.1 心理会诊办公室 办公室由医务科、护理部及科技（教）科部分人员组成，负责指导心理会诊中心工作的开展，对会诊中心的工作运行情况进行实时监督与效果评价。

1.1.2 心理会诊工作室 与心理会诊中心相关的系列工作室包括心理咨询室、心理筛查（测评）室、心理治疗（疏导）室及催眠室。所有心理会诊工作室隶属于医院神经内科。

1.1.3 心理会诊小组 会诊小组组长由神经内科主任担任，副组长由神经内科护士长担任，组员由经过心理专业培训并取得相应资质的8名医护人员组成，其中医生3名、护士5名。

1.2 患者心理初筛

1.2.1 心理评估量表的改编 会诊小组成员通过对《汉密尔顿抑郁量表（HAMD量表）》、《贝克抑郁自评量表（BDI量表）》、《汉密尔顿焦虑量表（HAMA量表）》及《焦虑自评量表（SAS量表）》的反复实践，确认HAMD量表对患者的心理评估可操作性最强，信度及效度较好，并基于HAMD量表编制适合本院的《患者心理障碍初筛量表》，见图1。

图1 《患者心理障碍初筛量表》

1.2.2 心理初筛系统的建立 将《患者心理障碍初筛量表》安装在杭州医惠公司开发的“移动护理”与“护理管理”办公系统中。各科室护理人员使用该系统对新入院患者进行心理初筛，初筛结果供小组成员网上查询。

1.3 心理会诊中心的运行

1.3.1 心理筛查及心理会诊流程 （1）责任护士应用移动护理系统中的《患者心理障碍初筛量表》对新入院患者进行常规的初步筛查。（2）责任护士根据患者初筛结果，向主管医师汇报“异常”患者（量表评分为6分及以上）情况，主管医师征得患者同意并签字后，填写《患者心理咨询会诊申请单》，预约心理会诊中心人员进行会诊。（3）心理测评师对“异常”患者进行复评，出具心理测试报告，对测试结果仍为“异常”者，将报告交至心理治疗师分析。心理治疗师根据异常报告将患者分为轻度、中度或重度心理障碍，并将报告信息在系统上反馈给患者的主管医师。（4）心理治疗师与患者的主管医师及患者本人进行沟通，征得同意后结合患者临床表现及病情需要，拟定心理疏导或心理治疗方案，并进行相关处理。轻度患者采用积极心理疏导法，即三件好事法、表达感谢法、幸福感疗法、发现你的力量、使用你的力量，每日1次，1次约30 min。中度及重度患者进行心理治疗，即在采用积极心理疏导法的基础上，口服奥氮平片（江苏豪森药业集团有限公司，5毫克/片），每日1次，每次10 mg，晚饭后服用。（5）心理治疗师对连续经过3次心理疏导或心理治疗的患者进行再次测评，恢复正常者（量表评分6分以下）可转门诊随访，仍“异常”的患者需继续实施心理疏导或心理治疗（干预），必要时请院外专家会诊治疗。（6）针对经多次心理疏导或心理治疗（干预）后测评分数仍为“异常”的患者，即视为疑难重症的心理障碍，征得患者同意后可转精神卫生中心进行相应的专科治疗。

1.3.2 心理会诊模式的构建 心理会诊模式见图2。

图2 心理会诊模式构建图

2 资料与方法

2.1 一般资料 以2015年6月至2017年5月期间入院，并进行心理会诊的住院患者864例，其中经心理会诊后进一步进行心理疏导、心理治疗或干预的患者472例。

2.2 方法 采用《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（CCMD-3）[4]，结合《患者心理障碍初筛量表》对患者进行评分和分级。正常（0级）：评分小于6分；轻度异常（1级）：6～＜8分；中度异常（2级）：8～10分；重度异常（3级）：＞10分。经过心理干预后再次评分和分级：评分小于6分为治愈；下降1级或1级以上为好转；级别未改变或上升为无效。有效率=（治愈人次+好转人次）/干预人次×100%

2.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行数据处理和统计学分析。计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05表示比较差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 心理会诊患者基本情况 2015年6月至2017年5月，864例患者接受心理会诊中心会诊，其中717例患者同意接受心理干预并签订知情同意书（同意率82.99%）。717例患者中，全程配合心理治疗师进行心理干预者472例（干预率65.83%），中途退出者245例。

3.2 心理干预效果 心理治疗师对全程配合心理干预的472例患者进行心理干预后，患者转归情况见表1。

表1 心理干预后患者转归[n或n（%）]

3.3 心理会诊患者科室来源分布 864例心理会诊患者科室来源分布见表2。

表2 心理会诊患者科室来源分布

3.3 医疗（安全）不良事件发生情况 2013年6月至2015年5月与2015年6月至2017年5月，医疗（安全）不良事件发生情况比较见表3。

表3 医疗（安全）不良事件发生情况（n）

4 讨 论

4.1 综合医院构建心理会诊中心的必要性 有研究指出，综合医院就诊患者心理障碍患病率较高，每4例患者中就有1例符合《精神疾病统计诊断手册（第四版）》（DSM-Ⅳ）相关诊断标准，比一般群体患病率高2～4倍[5]。临床流行病学调查显示，我国精神疾病患病率为17.5%[6]。然而，受我国传统文化的影响，加之广大民众对心理卫生知识的知晓率低，尤其对“心理障碍”、“精神疾病”具有较强烈的病耻感，导致很多心理障碍或躯体与心理共病患者宁愿选择在综合医院就诊，也不愿就诊于精神病专科医院。如果综合医院尚未开设精神科或心理会诊中心，即使其他专科医生具备对心理障碍患者的初步识别能力，也无法邀请进行心理会诊，将错失患者心理疾病的最佳就医时机，给患者及其家庭造成无法弥补的损失。针对具有“人口大国”之称的我国，面对如此庞大的“心理障碍”群体，在未设置精神病科或心理健康科的综合医院构建心理会诊中心尤显重要。

4.2 心理会诊的疗效 根据结果表1数据，可得出以下结论：（1）综合医院住院患者轻、中、重度心理障碍人次逐渐降低，心理干预有效率也随之降低，即心理障碍程度越重，心理干预疗效越差，说明心理障碍早期治疗效果更佳。（2）所有心理干预患者总有效率为95.97%，治愈率63.98%，好转率31.99%，说明经心理会诊并积极进行心理干预后疗效尚可，充分证实心理会诊中心的建立能有效保证会诊中心人员对患者的会诊及时性、准确性，干预措施落实到位，有助于切实维护和进一步提高患者心理健康水平，也避免了部分心理障碍患者被迫选择在精神病专科医院就诊而产生的病耻感。

4.3 心理会诊患者科室来源分布 本院实际开放床位1 210张，住院部临床科室合计25个。由表2可知：在25个临床科室中，邀请心理会诊的科室合计19个，心理会诊科室占比76%。会诊人次排在前四名的科室分别是神经内科（138例，15.97%）、肿瘤内科（121例，14.00%）、消化内科（112例，12.96%）、心血管内科（95例，11%），4个科室会诊人次合计466例（54%），超过总会诊人次的一半。该4个科室均属于内科系统，与精神科会诊回顾性研究中的“内科系统疾病占绝大多数”的结论一致[7]，与内科、外科、神经内科占主导地位的结论有部分重叠[8-12]。有研究报道，内科医生对精神（心理）疾病的识别率高于外科医生，这可能是内科较外科会诊率高的原因之一[13]。

内科系统邀请心理会诊的患者人次较多，可能与内科系统疾病普遍病程长、多呈慢性化、易反复发作，从而导致内科患者存在更多的心理问题有关。外科系统疾病多为器质性病变，病史简单，如治疗有效，短时间内患者即可恢复健康，且一般不易复发。因此，外科患者存在心理问题的风险较内科患者低，这可能也是外科较少邀请心理会诊的原因之一。

4.4 心理会诊中心对医疗（安全）不良事件的影响 有国外学者提出：很多躯体疾病在病程发展中会导致不同程度的抑郁情绪，严重时甚至导致患者出现自杀行为，特别是心血管疾病[14-16]、神经系统疾病[17-22]、内分泌代谢性疾病[23-25]、肿瘤[26-28]、艾滋病[29]和慢性肾病[30]等。国内有学者提出：医护人员可根据有自杀倾向的患者心理状态实施积极心理干预，帮助患者对抗消极情绪，激发患者对生存的期望[31]。目前，对综合医院住院患者心理健康状况的研究主要局限于焦虑、抑郁心理障碍，对患者躯体化障碍、敌对、人际关系敏感等方面的心理障碍仍然缺乏认识，而这些问题常常严重影响患者的治疗依从性，增加了医患矛盾，导致伤医事件频频发生。虽然近年来本院住院患者总人次逐年上升，但医疗（安全）不良事件的发生数量却在减少。表3显示，2013年6月至2015年5月本院发生医疗（安全）不良事件117起，2015年6月至2017年5月下降至75起，而且患者投诉、患者自伤自残、患者伤医及医生诊疗差错均下降明显（P＜0.05）。因此，在综合医院建立住院患者心理会诊中心，不但可进一步保障患者及医护人员的人身安全，提高医患关系和谐度，并且在减少医生误诊方面也起到了不可忽视的重要作用。

4.5 心理会诊中心的进一步探索与改进 心理咨询作为一种服务行业，在我国始于20世纪80年代，迄今虽取得了一定发展，但与发达国家相比还存在很大差距[31]。本院心理会诊中心还处于初始阶段，虽初见成效，但尚存不足。主要不足之处及应对措施如下。

第一，心理会诊中心人员专职化。心理会诊中心的医护人员多为兼职，工作负荷重，在接受心理学专科知识继续教育方面也存在一定的不足，导致医护人员很难全身心投入到相应的工作中。如果医护人员对心理学专业知识掌握不牢、咨询技术不娴熟，会直接影响到患者的咨询效果。为充分发挥心理会诊中心人员的工作职责，做到人尽其才、才尽其用，需医院决策层面给予大力支持，组成专职的心理会诊中心工作团队。

第二，加强对外科医生的专科知识培训。邀请会诊的科室大多为内科系统，可能原因之一为外科医生对精神疾病的认识程度不及内科医生。为培养其他专科医生对精神或心理疾病的鉴别能力，医院应加大对临床医生，尤其是外科医生的精神（心理）专科知识的继续教育力度。

第三，提高患者心理干预率。2015年6月至2017年5月，本院864例住院患者接受心理会诊，但仅有472例患者愿意全程配合心理干预，原因除了患者本身对心理疾病存在强烈病耻感或存在不同程度的误解之外，还可能存在医患沟通技巧欠佳，或心理专科医生与其他专科医生沟通不及时的问题。因此，会诊中心办公室应重视对患者的心理卫生普及教育，同时加大人文医师培训力度，从而提高心理障碍患者的就诊依从性。

综上所述，对患者心理筛查及心理会诊的研究，目前在我国仍属于新兴领域，本院开设的心理会诊中心尚处于探索阶段，还需进行反复实践及总结，以进一步拓展心理会诊中心对心理障碍患者的专科服务领域。