思维导图在类风湿关节炎患者关节功能锻炼指导中的应用

杨 敏, 杜海燕, 杜明艳

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 风湿免疫内科, 湖北 武汉, 430030)

类风湿关节炎是一种病因尚不明确，以炎性滑膜炎为主的慢性系统性疾病，其主要累及四肢肢体，表现为多关节炎性病变、关节功能障碍、关节畸形等症状，严重时会影响患者工作及生活质量[1-2]。近年来，针对类风湿关节炎的康复研究逐渐增多，其中功能锻炼被认为是促进类风湿关节炎恢复较为有效的方法之一，其不仅能提高患者的肌力、关节活动度，也可以通过关节功能的恢复提升生活质量[3-6]。但是并不是所有的患者锻炼的方法都一样，不同患者关节锻炼方法不同，同一患者不同病程时期的功能锻炼方法也不同，如果患者进行不正确的锻炼，不仅不能缓解病情、减轻疼痛，甚至加重关节疼痛、造成关节韧带的破坏。因此，优化关节功能锻炼具体流程，快速准确给予患者指导，对提升类风湿关节炎患者指导效率、缩短患者的关节疼痛时间、延缓关节变畸形速度具有十分重要的意义。

思维导图是20世纪60年代初期由英国“记忆之父”东尼·博赞发明，他运用图文并重的形式将一长串枯燥的信息变成彩色的、高度组织性的图，帮助理解记忆[7]。思维导图高效、直观、形象、便于理解，可反复使用，能迅速让思维集中到关键点。临床护理人员建立清晰、完整、合理的思维导图，可以更加有效地进行关节功能锻炼指导，且指导内容更加标准和统一，避免了由于护理人员人为因素造成的指导内容不合理、不全面的现象。国内文献报道[8-9]，应用思维导图对住院患者进行入院指导，能够明显提高患者对入院指导的满意度。本研究将思维导图运用到类风湿关节炎患者的关节功能锻炼指导中，取的了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月—12月华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗的53例类风湿关节炎患者，女45例，男8例；年龄20～68岁，平均(42.13±5.00)岁；病程(32.16±10.23)个月。纳入标准：①符合美国风湿病学会类风湿关节炎诊断标准[10]；②规范服用各种药物包括非甾体抗炎药、慢作用抗风湿病药；③DAS28评测评分<5.1分，病情处于轻至中度活动期；④具有阅读和(或)交流能力；⑤自愿参加本研究。排除标准：①有精神或认知功能障碍者，妊娠期、哺乳期妇女；②关节严重畸形，X线显示类风湿关节炎分期III期(中期)、IV期(晚期)[11]；③试验前3个月内正在使用或使用过生物制剂；④不能坚持一个半月段炼；⑤有其他严重影响生活的器质性疾病如严重心、肝、肾、血液系统疾病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等；⑥重叠患有其他风湿病如干燥综合征、系统性红斑狼疮、严重的膝骨关节炎等。53例患者按照随机原则分为观察组26例和对照组27例。2组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。风湿免疫内科有19名护士，年龄23～45岁，平均(27.32±4.60)岁，其中主管护师4名，护师6名，护士9名。

1.2 方法

对照组常规指导锻炼，简单评估后，由责人护士对患者进行DAS28评测并讲解如何进行关节功能锻炼。观察组在对照组基础上采用思维导图开展功能锻炼，具体如下。

1.2.1 成立思维导图制作、培训小组： 由风湿免疫内科护士长作为组长，3名主管护师为小组质控成员，质控小组负责理论培训和情景模拟培训，并组织考核。

1.2.2 思维导图的设计： 质控小组根据类风湿关节炎疾病特点，结合之前类风湿关节功能指导中存在的不足及责任护士反应的情况等，查阅大量国内外有关文献资料，向国内外同行先进的做法学习，针对实际情况，将需要为患者详细讲解的重点、难点用关键词、不同的图画、线条、颜色，以思维导图的方式绘制并打印。本研究设计的思维导图(见图1)由中心关键词“类风湿关节炎患者关节功能锻炼指导”发散出1级分支：患者基本信息、纳入标准和排除标准、疾病活动度、关节功能锻炼方法、类风湿关节炎的临床路径5种措施，继续延伸细化2级分支的项目，下级分支隶属于上级分支且相对独立。思维导图将类风湿关节炎患者关节功能锻炼指导分成5个模块，每项护理措施代表1个相对独立的模块。

1.2.3 思维导图理论知识及类风湿关节炎患者关节功能锻炼培训： 护士分两批参加科内组织的知识培训，由护士长担任主讲，以PPT的形式讲解，课时40 min，具体内容包括：思维导图简介、类风湿关节炎的特点、关节功能锻炼方法(表1)、何时应进行关节功能锻炼及质量控制的关键环节。PPT上传至科室学习用的微信群以备随时调阅、查看。最后以讨论和提问的方式来深化和巩固思维导图在护理中的重要性。

图1 类风湿关节炎患者关节功能锻炼指导的思维导图

运动部位具体方法手指关节a屈指运动:用力握拳,顺序为远端指间关节、近端指间关节、掌指关节b伸指运动:顺序为掌指关节、近端指间关节、远端指间关节,与屈指运动相反c压指运动:一只手掌心向下平放于桌面,用另一只手掌根垂直压于前一只手背上,轻轻加压直至桌面上的手指伸直d对指运动:各手指轮流与拇指相对(2个循环)腕关节a压掌运动:掌心相对,双手相扣,一只手轻轻用力将另一只手压向背屈,双手交替进行,每次10 minb旋转运动:腕关节正反向慢旋转(各5圈)肘关节a屈肘手触肩—复原(1个8拍); b屈肘90°,前臂旋前旋后(1个8拍)肩关节a双臂前下方合十平举—上方从身体两侧放下(4个8拍); b屈肘手搭肩由外向内旋转—由内向外旋转(2个8拍)膝关节a平卧位:做膝关节主、被动屈曲训练,每次5～10 minb坐位:双腿下垂,双足悬床,膝关节似“钟摆”来回摆动,每次10～15 min

1.2.4 思维导图实践培训： 根据思维导图的设计及类风湿关节炎疾病的特点，设计情景模拟3个，如患者DAS28评分显示在轻度活动期，中度活动期，重度活动期。利用晨会交接班后的10 min，由护士长和质控小组成员逐一讲解和模拟，共讲解5 d，每个模拟情景讲解2次，确保每位护理人员都经过情景模拟培训。具体操作步骤以收治1例中度类风湿关节炎患者为例：询问患者基本信息—评定患者DAS评分—评定疾病活动度情况—最后指导患者进行各个关节的关节功能锻炼(指定熟练掌握功能锻炼操的管床责任护士负责每天2次示范、指导，与患者一起进行20 min的关节功能操锻炼，在进行过程中随时纠正患者的不规范动作，尽量保证每个动作的准确性)。患者疾病活动度为重度时暂不指导患者进行关节功能锻炼，待疾病活动度降低时再行关节功能锻炼。落实患者健康教育路径实践表(表2)。

表2 类风湿关节炎患者健康教育路径实践表

1.2.5 考核：经过一系列的理论和实践培训后2周，对所有护士进行实践考核。考核方式为每个护理人员模拟收治1例类风湿关节炎患者。由护士长及质控员进行考评，从而评估护理人员的掌握程度。评分依据如下：患者基本信息20分、纳入和排除标准20分、DAS28评分20分、关节操的掌握情况40分。95分为考核合格，对仍存在的问题进行深入的点评和指导，所有护士3周后均通过考核。

1.3 观察指标

观察2组出院时、出院后8周的晨僵时间、疼痛评分、疼痛关节数、红细胞沉降率(ESR)、疾病活动度及健康状况。关节疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者疼痛程度，由患者自己指出疼痛相对应数字，共计0～10分，分数越高，疼痛程度越严重[12]。疼痛分为：无痛(0分)、轻度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。根据改良的国际DAS28评分结果评价疾病活动度[13]，DAS28>5.1分提示疾病高活动度，3.2

1.4 统计学方法

2 结果

出院时，除HAQ评分外，观察组关节晨僵时间、VAS评分、疼痛关节数、ESR、DAS28评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。出院后8周，观察组关节晨僵时间、VAS评分、疼痛关节数、ESR、DAS28、HAQ评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组出院时、出院后关节晨僵时间、VAS评分、疼痛关节数、ESR、疾病活动度及健康状况

与出院时比较，*P<0.05； 与对照组比较，#P<0.05。

3 讨论

类风湿关节炎是一种临床常见系统性疾病，关节滑膜炎是其主要特征，滑膜炎迁延反复发作可损伤关节内软骨，破坏骨质，导致关节功能障碍，甚至有可能发展成为残废[16]。药物干预是目前治疗类风湿关节炎的主要方法之一，研究[17]显示药物治疗的同时予以关节功能锻炼能有效避免类风湿关节炎患者关节残疾的发生。早在 1997年Komatireddy等[18]的研究就提示，低强度肌肉力量训练有助于改善类风湿关节炎患者的关节功能。而Van等[19]的研究也同样提示关节的功能锻炼能改善患者关节的灵活性、增强肌肉力量。本研究结果显示应用思维导图指导患者关节功能锻炼后患者关节功能有明显好转。周冬梅等[20]研究表明，适度的功能锻炼能够降低类风湿关节炎患者关节疼痛程度。通过功能锻炼能够改善局部血液循环，促进致痛物质分解，且锻炼过程中肌肉收缩所产生的生物电有助于钙离子沉积于骨骼，减轻疼痛[20]。本研究结果显示，应用思维导图指导患者关节功能锻炼后患者疼痛关节数和疼痛评程度均有明显改善。

思维导图将原本枯燥的信息演变成了彩色的和具有高度组织性的树状结构图形[21]，可以高效地表达出思维图轨迹，帮助阅读人员建立起理解记忆的链接。该方式可以有效地启发阅读人员进行发散性联想，便于更加准确地解决实际问题[22]。护理安全质量具体管理的主要核心是要求护理人员具备较强的实际问题解决能力，以较为清晰的临床护理思维为护理对象实施全面护理，不断提升临床护理质量[23]。运用思维导图将收治类风湿关节炎患者的复杂内容简单的利用关键词、图、颜色等组成树桩图梳理在一张图表上，激发了护理人员大脑记忆，帮助护理人员理清头绪，使工作更加高速、有效、准确，有效降低类风湿关节炎的并发症的发生率，也保证了护理安全质量。

综上所述，运用思维导图理论指导类风湿关节炎患者行关节功能锻炼，护理质量得到明显提升，有效提高了患者关节功能锻炼的效果，缩短患者关节疼痛时间、晨僵时间，促进关节功能康复。