超声引导下ESPB联合PCIA与单纯PCIA对胃癌根治术患者术后镇痛效果的比较

张子龙 魏雯欣 李汝泓

摘 要：目的 比较经超声引导下的T7水平竖脊肌平面阻滞联合静脉自控镇痛与单纯静脉自控镇痛在胃癌根治术术后镇痛的临床效果。方法 选择我院拟于择期全身麻醉下行胃癌根治术患者50例，随机分为实验组（EP组）和对照组（P组），各25例。实验组于麻醉诱导开始前行超声引导下双侧T7水平竖脊肌平面阻滞，术后联合PCIA镇痛，对照组单纯行PCIA镇痛。比较两组患者术后2、6、12、24、48 h VAS评分和BCS评分，记录术后24、48 h内镇痛泵自控给药次数，第一次自控镇痛至手术结束时间，术后24、48 h内患者恶心呕吐、头晕、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。结果 ①EP组后2、6、12、24、48 h VAS评分与BCS评分均低于P组，差异有统计学意义（P<0.05）；②EP组第一次自控镇痛至手术结束时间为（12.72±8.60）h，P组第一次自控镇痛至手术结束时间为（0.93±0.24）h，差异有统计学意义（P<0.05）；③EP组术后24、48 h内自控给药次数分别为（1.20±0.65）次，（2.52±1.45）次，P组术后24、48 h自控给药次数分别为（17.68±3.69）次，（24.56±5.1）次，差异有统计学意义（P<0.05）；④EP组术后不良反应发生率低于P组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 超声引导下的竖脊肌平面阻滞联合静脉自控镇痛模式可为胃癌根治术患者提供良好的术后镇痛，同时可以减少阿片类药物的用量，进而改善术后不良反应。

关键词：胃癌根治术；竖脊肌平面阻滞；术后自控静脉镇痛

中图分類号：R735.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.018

文章编号：1006-1959（2018）20-0061-04

Abstract：Objective To compare the clinical effects of T7 vertical spinal muscle plane block combined with patient-controlled intravenous analgesia and alone in postoperative analgesia after radical resection of gastric cancer.Methods 50 patients with gastric cancer undergoing radical gastrectomy under general anesthesia in our hospital were randomly divided into experimental group（EP group）and control group（P group）with 25 cases each.The experimental group underwent ultrasound-guided bilateral T7 level vertical spinae block before the start of anesthesia induction，combined with PCIA analgesia after operation，while the control group received PCIA analgesia alone.The VAS scores and BCS scores of the two groups were compared at 2，6，12，24，48 h after operation.The number of self-controlled administration of analgesia pumps was recorded within 24 and 48 h after surgery.The first self-controlled analgesia to the end of surgery.Adverse reactions such as nausea and vomiting，dizziness，respiratory depression，and itching of the skin occurred within 24 h and 48 h.Results ①The scores of VAS and BCS in EP group were significantly lower than those in P group ，the difference was statistically significant（P<0.05）；②The first self-controlled analgesia to the end of surgery in the EP group was（12.72±8.60）h，and the first self-controlled analgesia in the P group was（0.93±0.24）h，the difference was statistically significant（P<0.05）.③The number of self-administered doses in the EP group was（1.20±0.65）times，（2.52±1.45）times within 24 and 48 h after operation，and the number of self-administered doses in the P group at 24 and 48 h after surgery was（17.68±3.69）times，（24.56±5.1）times，the difference was statistically significant（P<0.05）；④The incidence of adverse reactions in the EP group was lower than that in the P group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Ultrasound-guided vertical spinal muscle block combined with patient-controlled intravenous analgesia can provide good postoperative analgesia for patients undergoing radical gastrectomy，reduce the amount of opioid drugs，and improve postoperative adverse reactions.

Key words：Radical resection of gastric cancer；Vertical spinal muscle block；Postoperative patient-controlled intravenous analgesia

胃癌（gastric cancer）在我国各种消化道恶性肿瘤的发病率中占据首位，目前治療胃癌的有效手段首选外科治疗[1]。然而胃癌根治术的腹部正中切口创面大，常常导致因剧烈疼痛而使患者呼吸不畅进而增加术后肺部并发症，不利于患者的术后恢复。为胃癌根治术患者提供全面和有效的术后镇痛不但可以消除患者因剧烈的手术切口疼痛而引起的精神紧张，还可以降低围手术期心血管并发症的发生率，使患者能够正常的呼吸和咳嗽，从而降低术后肺不张和肺部感染的发生率，帮助患者术后及早恢复，减少疼痛引起的各类并发症，缩短患者住院时间，使患者安全、舒适地度过术后恢复期[2]。目前最常用的术后镇痛方式是静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），但阿片类镇痛药物较容易引起恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。不仅会加重切口疼痛，也可使缝合口裂开，特别是对胃肠吻合口影响更严重。寻求一种减少阿片类用量且镇痛完全的新的镇痛模式非常有必要。竖脊肌平面阻滞（erector spinal plane block，ESPB）是近几年出现的一种新型神经阻滞技术。Hamilton DL等首次提出了ESPB可以为多发单侧肋骨骨折的患者提供有效的镇痛[8]，马丹旭[4]等报道指出T5水平的竖脊肌平面阻滞可以为胸腔镜下肺叶切除手术提供良好的镇痛效果，Sanjib Adhikary等[5]指出T7水平的竖脊肌平面阻滞可以为疝修补手术提供安全可靠的术后镇痛。基于此，本研究旨在通过比较超声引导下的ESPB联合PCIA与单纯PCIA两种镇痛模式对于胃癌根治术后的镇痛效果、安全性，为临床中胃癌根治术术后疼痛管理提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年2月～11月承德医学院附属医院胃肠外科收治的拟行胃癌根治术的患者50例。纳入标准：①患者签署知情同意书；②年龄45～65岁；③ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；④体质量指数18.5～23.9 kg/m2。排除标准：①存在严重的心血管系统，呼吸系统疾病，肝肾疾病，脊柱畸形或存在其他病变；②近期使用阿片类药物或对阿片类药物过敏；③穿刺点皮肤感染；④患者凝血功能不全或术中出现大出血等意外情况等。本研究经承德医学院附属医院伦理委员会批准，将50例拟行胃癌开腹手术患者采用随机数字法分为实验组（EP组）和对照组（P组），各25例。

1.2方法 两组患者均拟于全身麻醉下行胃癌根治术。患者入室后监测无创血压，心电监护，指脉血氧饱和度，局麻下行桡动脉穿刺并置管监测有创动脉血压，右颈内静脉穿刺置管。术前实验组患者坐位下行双侧T7水平竖脊肌平面阻滞，应用超声线阵高频探头横向扫描下分别识别T7，后纵向由外侧10 cm开始扫描以确认圆形肋骨以及下方的壁层胸膜，然后将探头由外向内侧逐渐移动直至确认斜方肌、竖脊肌、T7横突的结构，一旦结构被确认，超声引导穿刺针于平面内进行穿刺达到竖脊肌深面接触T7横突，回抽无血后注入0.5%罗哌卡因（辰欣药业股份有限公司，批号：161106101，规格：119.2 mg，粉剂）15 ml，对侧以同样的方法注入0.5%罗哌卡因15 ml。麻醉诱导采用咪达唑仑（江苏恩华药业，批号：20180312，规格：2 ml：10 mg）0.04 mg/kg，舒芬太尼（人福药业，批号：1180422，规格：1 ml：50 μg）0.3 μg/kg，丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号：16MA9806，规格：20 ml：0.2 g）1.5 mg/kg，顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：17121621，规格：10 mg，粉剂）0.2 mg/kg，待肌松满意后可视喉镜下行气管插管。潮气量7 ml/kg，呼吸频率14次/min，吸呼比为1：2，术中静吸复合麻醉维持，手术结束前60～70 min静脉滴注10 μg舒芬太尼。术后所有患者均采用静脉自控镇痛模式，用药为舒芬太尼200 μg+托烷司琼（瑞阳制药有限公司，批号：16012106，规格：5 mg，粉剂）10 mg+0.9%生理盐水至200 ml，参数设置为背景输注量1 ml/h，追加计量为2 ml，锁定时间为20 min。

1.3观察指标 ①疼痛情况：分别记录两组患者术后2、6、12、24、48 h的VAS评分，疼痛程度分级标准为：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛；记录两组患者术后2、6、12、24、48 h舒适度评分（BCS）：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛较严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸是无痛；4分为咳嗽时无痛。②记录第一次自控镇痛至手术结束时间，术后24、48 h内镇痛自控给药次数。③不良反应：恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制，皮肤瘙痒等。

1.4统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用[n（%）]表示，比较采用？字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、身高、体重、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者术后各时间点镇痛效果比较 EP组术后48 h内各时间点VAS评分、BCS评分均低于P组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组患者自控给药情况比较 EP组第一次自控镇痛至手术结束时间为（12.72±8.6）h，P组为（0.93±0.24）h，差异有统计学意义（P<0.05）；术后24、48 h内EP组患者自控给药次数均低于P组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4两组不良反应比较 EP组术后恶心、呕吐、头晕发生低于P组，呼吸抑制、皮肤瘙痒未出现，两组不良反应发生率比较，差异统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

胃癌根治术是治疗胃部肿瘤的有效方式，但手术创口大且切口在上腹部，术后切口剧烈疼痛不仅给患者带来心理上的负担而且严重影响患者呼吸、咳嗽、排痰，易引起严重的術后肺部并发症；术后的恶心呕吐会引起腹肌与呼吸肌剧烈收缩，腹内压强烈升高，不但会加重伤口疼痛，也会使缝合伤口裂开，尤其对胃肠吻合口的影响更加严重。竖脊肌平面阻滞可以为胃癌根治术患者提供较为完全的术中镇痛，明显的减轻因手术操作而出现的机体应激反应，同时有利于减少术后伤口痛以及恶心呕吐对手术切口造成的更深层次的损害，有利于患者术后循环稳定和呼吸通畅，术后患者舒适度大大的增加，进而加快康复速度，提高康复质量[5]。

超声引导下的ESPB是近几年所提出的新型躯干阻滞技术，马丹旭等首次报道了经超声引导下的单次单侧竖脊肌平面阻滞技对胸腔镜下肺叶切除的患者静脉自控镇痛效果的影响，该研究指出对于胸科手术患者超声引导下T5水平的单侧单次ESPB联合PCIA的手术后镇痛方式较单纯的PCIA方式更加安全有效，术后静脉镇痛泵自控次数、输注总量较单纯PCIA组明显减少[4]。另外，Sanjib Adhikary等报道0.5%的罗哌卡因20～30 ml双侧T7水平的ESPB可以为行腹腔镜下的疝修补术的患者提供良好的术后镇痛，该研究提供的影像学资料证明T7水平的竖脊肌平面给药药液可向下扩散至L2～L3节段水平[7]。我们推测更低水平的竖脊肌平面阻滞同样可以提供更低节段水平的镇痛效果。

本研究遵循多模式镇痛的原则，应用竖脊肌平面阻滞从源头上减少外周伤害性刺激的转导和传递，抑制机体的炎症反应，减少阿片类药物的用量。本研究显示实验组应用0.5%罗哌卡因双侧T7水平单次ESP阻滞联合PCIA的镇痛模式明显优于单纯的PCIA镇痛，应用ESP阻滞联合PCIA可以显著地减低胃癌根治术患者术后VAS评分，提供满意的镇痛，减少阿片类镇痛药的用量，患者术后恶心呕吐的发生率也明显的降低。

脊神经出椎间孔后发出脊神经前支和脊神经后支，脊神经后支在椎骨上关节突和相邻横突之间分为内、外侧支，外侧支支配竖脊肌的三部分九块肌肉，且张华等发现在整块肌的肌内神经染色标本上，进入肌节段的肌神经在肌内发出可以跨越2～3个椎骨节段的长神经支：在同一侧神经分支之间以及与上节段神经支或下节段神经支的神经分支之间有丰富的吻合支[7]。在ESP阻滞过程中，将局麻药液注入竖脊肌深面与横突之间，局麻药在这一部位很接近邻近的横突孔，药液通过扩散作用作用于脊神经出横突孔后分支的背侧支和腹侧支，同时在这个区域胸腰筋膜贯穿于整个胸腹部并与颈部筋膜相连续，这就为局麻药在筋膜间的扩散提供了通道，尽管如此我们也应选择支配目标阻滞区域的脊神经节段进行阻滞，而不是靠局麻药液在竖脊肌筋膜的广泛扩散而起到阻滞的作用，这就解释了T5水平的ESPB可以为行开胸手术的患者提供较为完全的术后镇痛，而T7水平的ESPB可以为腹部手术的患者提供良好的术后镇痛[8]。腹前壁由T7～T12胸神经以及L1腰神经支配，T7胸神经向上走形至胸骨剑突发出终末支，此处为腹壁上顶点，T10肋间神经行走至脐水平，T12肋间神经支配腹股沟韧带和耻骨弓上方的区域，我们在T7水平的ESP阻滞药液扩散范围涵盖T7～L1节段水平，因此可以为腹部手术的患者提供良好的镇痛。

上述可见，超声引导下的T7水平的ESPB联合PCIA的镇痛模式可以为腹部手术患者提供安全、确切、有效的术后镇痛，镇痛效果良好，且经超声指导定位准确、操作简单，因此很大程度上降低了损伤神经、局麻药物误入椎管内、阻滞不全等不良事件的风险，同时可以明显的减少阿片类药物的用量，术后由阿片类药物引起的不良反应大大的减少，镇痛作用优于单纯的应用PCIA镇痛。

参考文献：

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[3]马丹旭，任惠龙，芮燕.等.超声引导下单次竖脊肌平面阻滞对胸腔镜下肺叶切除患者静脉自控镇痛效果的影响[J].临床麻醉学杂志，2017，33（10）：965-967.

[4]倪家骧，樊碧发，薛富善.临床疼痛治疗技术[M].北京：科学技术文献出版社，2005：3-13.

[5]Sanjib Adhikary，Ki Jinn Chin，Mauricio Forero，et al.The analgesic efficacy of pre-operative bilateral erector spinae plane （ESP）blocks in patients having ventral hernia repair[J].Anaesthesia，2017，72（4）：452-460.

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[7]Hamilton DL，Manickam B.Erector Spinae Plane Block for pain relief in rib fractures[J].British Journal of Anaesthesia，2017（118）：473-474.

[8]Hamilton DL，Manickam B.Is the erector spinae plane（ESP） block a sheath block[J].Anaesthesia 2017（72）：910-924.

收稿日期：2018-8-1；修回日期：2018-8-10

编辑/成森