腹膜透析和血液透析患者CKD-MBD的现况调查及分析

郭志玲，常 洁，贾国强，董少卿，王青苗，李 楠，刘俊英，梁素忍

(河南科技大学第一附属医院肾内科，河南洛阳 471003)

矿物质骨代谢紊乱(MBD)是慢性肾脏病(CKD)患者的常见并发症，已有多项研究提示其与CKD患者的心血管钙化、总体病死率等相关[1]。尽管K-DOQI对钙磷控制有相应的治疗措施及目标，但临床实践经验和多项研究表明，在透析患者中MBD状况依旧难以改善，其发生十分普遍，是导致患者死亡的重要原因之一[2]。目前在血液透析患者中关于MBD的研究较多，多数提示在血液透析患者中普遍存在钙磷控制不佳，患者对MBD的认知率低、达标率低[3]，而在腹膜透析中该类研究较少。由于腹膜透析本身在原理、机制、毒素的清除模式等方面与血液透析的不同，腹膜透析患者有其自身的特点，故而有必要对腹膜透析和血液透析患者进行慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)状况的调查研究，分析两种不同透析方式作用下MBD的达标情况，并探讨其影响因素，以期更加清晰地了解目前腹膜透析和血液透析CKD-MBD状况，为调整干预策略提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2016年6月30日CKD-5期透析患者共200例，其中腹膜透析组105例，血液透析组95例。纳入标准：(1)规律透析大于或等于3个月；(2)近3个月病情相对稳定，近2周饮食结构稳定；(3)患者自愿参加本研究。排除标准：(1)透析不规律；(2)半年内曾应用糖皮质激素及免疫抑制剂；(3)合并感染、严重心肺疾患、慢性肝病、肠道疾病、结核、血液系统疾病、原发性甲状旁腺功能亢进症、多发性骨髓瘤；(4)有精神疾患或其他原因不能配合研究。本研究通过本院伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 收集记录患者一般情况，包括年龄、性别、地区、透析龄、原发病情况及服用维生素D情况等。腹膜透析组患者行持续不卧床腹膜透析，应用低钙透析液处方(Na 132 mmol/L，Cl 96 mmol/L，Ca 1.25 mmol/L，Mg 0.25 mmol/L，乳酸盐40 mmol/L)。透析液为百特医疗用品有限公司生产的双联腹膜透析液，以1.5%和2.5%透析液为主。血液透析患者行常规血液透析，每周3次，每次4 h，每2周加做血液滤过1次；全部使用Fresenius4008B血液透析机及碳酸氢盐透析液,普通透析应用FX8透析器，血液滤过应用FX60或FX80透析器。

1.2.2 研究方法 参照K/DOQI及KDIGO指南，CKD-5期及透析患者中，血清校正钙靶目标为2.10～2.37 mmol/L，血磷靶目标为1.13～1.78 mmol/L，甲状旁腺激素(iPTH)靶目标为150～300 pg/mL。血钙、血磷、全段iPTH有一项未达标者，即可诊断为CKD-MBD。所有患者均于清晨空腹透析前采静脉血，所有指标在留取标本当日内检测。采用全自动生化分析仪测定以下项目：血钙、血磷、血红蛋白、清蛋白、尿素氮、肌酐、碱性磷酸酶(ALP)；其中，血钙为血清蛋白校正的总钙水平。公式：校正钙(mmol/L)=血清总钙(mmol/L)+0.02×[40-清蛋白]。iPTH由本院核医学科采用化学发光法测定。并分别计算出腹膜透析和血液透析充分性指标Kt/V。血透残余肾功能(RRF)：血透患者记录透析后和下次透析前的血尿素氮、肌酐、尿量、尿尿素氮、尿肌酐等指标，由残余肾尿素清除率(KRU)=2(尿素×尿量)/TID(Cpos+Cpre)公式计算出RRF。TID指透析间期时间，Cpos指第1次透析后血尿素浓度，Cpre指第2次透析前血尿素浓度。同理，也可用肌酐来计算RRF。取残余肾尿素氮和肌酐清除率的均值代表RRF。

腹透残余肾功能RRF:收集腹透患者尿量、血清、尿液及腹透液的尿素氮、肌酐等指标，由PD Adequest 2.0软件可计算出RRF，同样取残余肾尿素氮和肌酐清除率的均值代表RRF。计算公式如下：RRF=[(尿液尿素氮/血清尿素氮)×24 h尿量/1 000×7]+[(尿液肌酐/肌酐)×24 h尿量/1 000×7]/2。

2 结 果

2.1 一般临床资料 本研究共纳入了105例长期行腹膜透析的患者及95例常规血液透析患者，两组一般临床资料见表1。在原发病构成方面，慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和高血压肾损害位于前3位。两组在年龄、性别、透析龄、血红蛋白、清蛋白水平及Kt/V上差异无统计学意义(P>0.05)，但两组肌酐、尿量、RRF比较差异有统计学意义(P<0.05)。同时，腹膜透析组农村患者比例较血液透析组高，规律应用维生素D比例较血液透析组低(P<0.05)。

2.2 血液透析与腹膜透析患者矿物质代谢指标的比较 本研究结果显示，腹膜透析组中，血钙、血磷、iPTH均达标者仅占5.68%，CKD-MBD患病率为94.32%。血液透析组中以上3项均达标者占8.23%，CKD-MBD患病率为91.77%，较腹膜透析组略高。血液透析组血钙水平较腹膜透析组高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组高钙血症的发生率分别为7.95%和9.86%。血磷水平两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。 腹膜透析组iPTH较血液透析组高，而ALP水平较血液透析组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 腹膜透析组和血液透析组一般临床资料比较

表2 腹膜透析与血液透析患者矿物质代谢指标的比较

a：P<0.05，与腹膜透析组比较

2.3 Logistic分析iPTH的影响因素 将iPTH是否大于300 pg/mL作为应变量，将血钙、血磷、透析龄、年龄及RRF作为自变量纳入多元逐步Logistic回归。在腹膜透析组中，结果提示高磷血症和RRF的下降是iPTH升高的危险因素(表3)。在血液透析组中，结果提示高磷血症和长透析龄是iPTH升高的危险因素，见表4。

表3 腹膜透析组影响iPTH升高的危险因素

表4 血液透析组影响iPTH升高的危险因素

3 讨 论

CKD-MBD是CKD患者的一种常见的严重并发症，通常伴随着肾脏功能的衰退而出现，在CKD-5期尤其是透析患者中尤为普遍。目前的数据表明，无论血液透析还是腹膜透析，CKD-MBD及其相关并发症仍未得到明显改善，这种情况在我国甚至世界范围内普遍存在[1-6]。本研究结果也表明，本院维持性透析患者中，CKD-MBD患病率仍然较高。

本研究中，血液透析组患者的血钙水平较腹膜透析组高，而腹膜透析组的iPTH较高。在以往的研究中，多数提示腹膜透析的钙磷代谢较血液透析更好，这与本研究结果有差别。分析原因，可能与腹膜透析居家管理本身的特性及本院长期应用低钙生理腹透液有关。RHEE等[7]的研究也发现，腹膜透析与血液透析相比，iPTH高于300 pg/mL和600 pg/mL的比例更大，在应用低钙透析液后，腹透患者发生低转运性骨病的比率下降，出现高iPTH的逐渐增多，也可能与腹透液中维生素D的流失及患者依从性较差有关。本研究腹透组iPTH整体偏高的原因考虑有以下方面：(1)腹透组农村患者居多，占所有腹透患者的67.42%。由于经济、文化程度较低及地处偏远地区不能按时复诊等原因，农村患者往往依从性较差，本研究结果也显示了腹透组规律服用维生素D的比例较血液透析组少；(2)进入腹透后患者精神状态、饮食改善较好，往往容易忽视钙磷代谢这一长期指标的重要性。而血液透析组患者整体文化水平较高，每周3次透析，医务人员更容易监测及发现异常并发症，在早期干预上可能做得更好。然而，本院的腹膜透析患者的血钙水平低于血液透析，且高钙血症的总体发生率较低。高钙血症的出现可能与长期口服含钙的磷结合剂有关，是引起转移性钙化、加重心脑血管并发症的危险因素。本院腹膜透析低钙透析液的普遍使用在避免高钙血症方面体现出了其优越性[8]。总之，在腹膜透析和血液透析患者中，各个CKD-MBD指标水平有一定差距，这可能与其不同的透析模式及特点有关，因此针对不同患者监测钙磷代谢水平和制订个体化治疗非常重要。而在腹膜透析中，努力探讨更加完备的腹透管理模式，提高患者依从性，合理治疗，有利于减少CKD-MBD的出现和发展。本研究应用Logistic回归分析了影响iPTH的因素，结果与国内外研究基本一致。(1)高磷血症是引起iPTH升高的独立危险因素。近年来研究提示高磷血症可直接刺激iPTH生成，促进甲状旁腺的增生和分泌。长期增高的血磷还可能引起心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化，导致全因和心血管病死率明显增加[9-10]。(2)RRF在iPTH的发生、发展上起着非常重要的作用，二者呈负相关。DE BOER等[11]对218例患者进行了2年的随访观察，发现iPTH与患者的残肾功能呈负相关。腹膜透析较血液透析能更好地保护RRF，更好地清除血磷。(3)透析时间越长，iPTH越高，这种趋势在血液透析组更为明显，长透析龄是血液透析患者iPTH升高的危险因素之一，考虑可能与患者长期未控制的钙磷代谢紊乱有关[12-13]。

评价尿毒症患者肾性骨病的金指标是骨活检，但实际可行性并不高。KDIGO指南建议将ALP和iPTH都作为评估骨转化水平的指标[14]，ALP和iPTH的异常与冠状动脉钙化、心血管事件、心源性猝死及增加的病死率有关[15-18]。本研究中，入选患者均排除肝脏疾病、肠道疾病，其血清总ALP可以大致反映骨型ALP的水平。腹膜透析组较血液透析组的ALP低，因此腹膜透析组的预后可能更有优势。临床实践中可以通过ALP水平从一定程度上反映肾性骨病的情况，评估透析患者的生存质量及预后。

本研究结果可以反映本地区腹膜透析和血液透析两种方式的人群整体钙磷代谢的控制情况，并分析了可能的原因及影响因素。研究结果提示透析患者应当注重早期保护残肾功能，控制高磷血症。同时，医院应加强更合理有效的管理，尤其是对腹透患者的管理，提高患者顺应性，减少CKD-MBD的发生，提高透析患者的生存质量。